颅内和椎管内血管性疾病课件.pptx

颅内和椎管内血管性疾病;;;;重点难点;自发性蛛网膜下腔出血; 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）是由各种病因引起颅内和椎管内病变血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，分为自发性和外伤性两类，本节仅述自发性蛛网膜下腔出血。; 颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，占自发性蛛网膜下腔出血的70％，前者较后者多见，其他原因有动脉硬化、烟雾病（Moyamoya disease）、脑肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。;1. 剧烈头痛 多数病人动脉瘤破裂前有情绪激动、便秘、咳嗽等诱因。病人突发头痛如“头要炸开”，伴有恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，眩晕、项背痛或下肢疼痛。出血后1~2天内脑膜刺激征阳性。动脉瘤破裂后未得到及时治疗，可能会在首次出血后1~2周再次出血，约1/3病人死于再出血。;5. 视力视野障碍 蛛网膜下腔出血沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血。出血量过多血液浸入玻璃体内，引起视力障碍。巨大动脉瘤压迫视神经或视放射时，病人出现双颞偏盲或同向偏盲。 6. 其他 约1%颅内动静脉畸形和动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。视网膜（内）出血和（或）玻璃体内出血（Terson综合征），可能与高死亡率相关。;?;?分级;1.电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）;3. 数字减影血管造影（DSA） SAH病因诊断的金标准，可明确动脉瘤尺寸、部位、单发或多发，有无血管痉挛，动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者应行脊髓动脉造影。 4. 腰椎穿刺 CT已确诊的SAH不需再作腰椎穿刺。腰椎穿刺获取脑脊液化验检查在SAH伴有颅内压增高时可能诱发脑疝。 ;;1. 出血急性期，病人应绝对卧床休息，可用止血剂。头痛剧烈者给止痛、镇静剂，保持大便通畅等。伴颅内压增高应用20%甘露醇溶液脱水治疗。 2. 尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭或介入栓塞，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。 ;颅内动脉瘤; 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉局限性异常扩大造成动脉壁的囊性膨出，占蛛网膜下腔出血75%～80％。本病好发于40~60岁中老年人。; 动脉瘤病因尚不完全清楚。动脉壁先天缺陷学说认为Willis环动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。炎性反应引起蛋白水解酶增多，在动脉瘤形成过程中的作用有待进一步研究。感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落侵蚀脑动脉壁形成感染性动脉瘤，头部外伤也可导致发生动脉瘤，但临床均少见。遗传也可能与动脉瘤形成相关。;（一）病理;1. 依动脉瘤位置分类;2. 依动脉瘤大小分类;1. 体检偶然发现 未破裂出血的中、小型动脉瘤，病人无症状，多为偶然发现。;3. 局灶症状 取决于动脉瘤部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉动脉瘤，病侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直接、间接光反应消失。有时局灶症状出现在SAH前，如头痛、眼眶痛，继之动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来动脉瘤破裂出血。大脑中动脉瘤出血形成血肿，病人可出现偏瘫和（或）失语。巨型动脉瘤压迫视路时，病人有视力视野障碍。;1. 出血急性期动脉瘤诊断见本章第一节自发性蛛网膜下腔出血 ;左侧颈内动脉DSA 左颈内动脉交通段巨大动脉瘤 A.左颈内动脉正位；B. 左颈内动脉侧位；C.三维血管造影;1. 治疗原则 应尽快对破裂动脉瘤进行夹闭或栓塞，以确保动脉瘤安全避免再出血。Hunt-Hass≤3级病人应争取急诊手术（出血后3日内），Hunt-Hass＞3级病人可能存在脑血管痉挛和脑积水，急诊手术危险性较大，需待病情好转后再进行手术。显微手术夹闭动脉瘤死亡率低于2％。;2.手术方法 ;（二）围术期治疗;（三）未破裂动脉瘤;颅内和椎管内血管畸形; 颅内和椎管内血管畸形（vascular malformations）属先天性中枢神经系统血管发育异常，分为四种类型：①动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）；②海绵状血管畸形（cavernous malformation，CM）；③毛细血管扩张（telangiectasia）；④静脉畸形（venous malformations，VM），以AVMs最常见占血管畸形44%～60%，其次是CMs占血管畸形19%～31%。;1. 概述;2. 临床表现 （1） 出血 畸形血管破裂出血多发