顽固性低氧血症的诊治.pptVIP

呼气末正压通气（PEEP） PEEP的作用机制： 防止肺泡萎馅，改善通气/血流比，减少肺内分流； 增加功能残气量，改善氧合； 增加肺泡内压，减少液体渗出； 促进肺泡表面活性物质生成； 防止肺泡周期性塌陷和复张引起剪切力，避免发生VALI 最佳PEEP 治疗作用最好而副作用最小的PEEP水平； 确定方法：主张以静态压力-容积曲线的低位拐点加2-3cmH2O 根据FiO2设定PEEP值 肺复张治疗 肺复张：通过增加跨肺压，使原已不张的肺泡单位重新复张的过程。 肺复张的疗效决定因素：肺损伤的程度、肺动力学及机械通气参数的设置。 禁忌：血流动力学不稳定、肺大疱、行胸腔闭式引流患者以及病程在5-7日以上患者。 肺复张方法： CPAP（持续肺泡内正压）法：设定CPAP至30-50cmH2O，维持30-40s，再调回原通气方式。 PC+CPAP法：设定PEEP至20-25cmH2O、PC至20-30cmH2O，呼吸频率10-15次/分，吸气时间1.5-2.5s，维持1-2min，再调回原通气方式。 ECMO（体外膜肺氧合） 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又称体外维生系统，最早于1972年开始应用临床 。 ECMO原理：通过插管引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。 ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。 ECMO与体外循环（CPB）的区别 ECMO的功能 对心脏而言 减轻已衰竭心脏的工作量。 增加组织灌注，改善循环。 减少强心药的用量。 降低心脏前负荷。 对肺而言 取代肺气体交换的功能，供应氧气并排除体内的二氧化碳。 减少对呼吸机的要求，避免长期高浓度氧吸入和高气道吸入压所致的肺损伤，让肺得以休息和恢复。 ECMO适应征 心脏适应征 心脏手术后心源性休克 急性心肌炎 急性心肌梗死后心源性休克 心肌病 急性肺栓塞引起的右心衰 肺适应征 急性呼吸窘迫综合症 新生儿肺部疾病 其他 肺移植及某些神经外科手术，需应用体外循环 ECMO禁忌症 外科手术或外伤后24小时内。 头部外伤并颅内出血72小时内。 缺氧致脑部受损。 恶性肿瘤病人。 急性呼吸窘迫综合征并慢性阻塞性肺疾病者。 在应用ECMO前已有明显不可逆转之病况。 持续进展的退化性全身性疾病。 顽固性低氧血症时ECMO应用时机 氧合指数（OI）≥40或AaDO2600 12个小时2、Osp/Qs30%(肺内右向左分流)，正常5%。 气道峰压45cmH2O。 TSLCS(静态全肺顺应性) 30ml/ cmH2O。 ARDS：典型的胸片或CT扫描。 FiO2:1.0, PEEP5 cmH2O, PaO250 mmHg。 传统机械通气24小时无改善。 ECMO工作模式（一） V—V（静脉—静脉）模式： 经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。 通常选择股静脉引出，颈内静脉泵入，也可根据病人情况选择双侧股静脉。 适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险 的病例。 V—A（静脉—动脉）模式： 经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。 成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿可选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。 适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。 ECMO工作模式（二） V—V（静脉—静脉）模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用。 V—A（静脉—动脉）模式：对心肺同时进行支持。 ECMO脱机指标 肺恢复：清晰的X线，肺顺应性改善。 PaO2↑ PaCO2↓气道峰压↓ 心脏恢复：强心药剂量低，SvO2↑70%以上，脉压↑，超声心脏左室EF值40%。CVP≤12mmHg。 V-V：停止气流时无变化。 ECMO治疗前 ECMO治疗后 顽固性低氧血症的诊治 临床工作中我们有时会碰到这样的病例： 患者女性，66岁，既往体健。 因“高处坠落致头部外伤，神志不清2小时”入院。 本院急诊头颅CT示“ 左额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。左额叶挫裂伤考虑”。急诊胸片未发现明显异常。 入院后第二天出现呼吸困难，床边胸片如右图： 血气分析：PaO2:68mmHg，PaCO2：30mmHg，SaO2：89% 该患者发生低氧血症的原因？ 如何诊断？ 如何治疗？ 有关血氧的几项指标（一） 动脉血氧分压正常范围：10.6-13.3kPa（80-100mmHg） 不同年龄动脉氧分压正常值 年龄 均值kPa（mmHg） 范围kPa（mmHg） 20-29 12.5（94） 11.2-13.8（84-104） 30-39