如何做精准的吸入麻醉课件.pptVIP

时间常数的意义： 估计FA/FI ≈1 的时间 估计脑内浓度与肺泡浓度平衡的时间 估计各种MAC值所需的时间 估计患者苏醒时间 理论上3个时间常数药物浓度基本达到平衡 七氟醚是适合吸入诱导的药物 低B/G系数， FA/FI 上升速度快 高浓度使用无气道激惹 可以使用“超射”浓度吸入 可以高浓度吸入达到MACintubate（1.8－2MAC） 吸入麻醉苏醒期的管理 药物和苏醒速度相关（最快：地氟醚＋笑气） 手术时间和吸入麻醉的苏醒速度相关 苏醒策略和苏醒速度相关 如何快速苏醒 短时间手术2小时 快速洗出 手术结束时高FGF（ 8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降 长时间手术快速苏醒的要点——减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积 减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略 方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药） 手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度 FGF降至0.3 -0.5 L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度 适用于手术后期刺激弱且较固定的手术 方案二：手术结束前40－60min，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合） 方案三：手术结束前60min，加用50－60%N2O， 挥发性麻醉药浓度控制在0.3－0.5MAC左右，（实际总效能0.8－1.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以50－60%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O  预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度。 方法：排空手控呼吸囊，打开逸气阀，将蒸发器调至8%，新鲜气流量6-8L/min，然后放开呼吸囊，并持续60秒，使呼吸囊内充满高浓度的七氟烷。 吸入麻醉快速诱导重要事项 预先呼吸回路填充 常用诱导方式—肺活量法（高浓度快诱导法） 预先作呼吸回路的填充 患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟烷（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失 随后降低七氟烷浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术 诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作 如何做精准的吸入麻醉 1963年Eger和Menkel首先提出MAC 1964年此概念应用到人类氟烷麻醉 1965年Eger提出MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度，类似于药理药中反映量-效曲线的ED50 MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。 MAC minimal alveolar concentration 概念 目标的量化指标 静脉麻醉的量化指标 ED50 ED95 （经验量效关系） TCI的计算值联合脑电监测综合评估 吸入麻醉的量化指标 最低肺泡气浓度： MAC， MACawake , MACET ， MACbar ……… 呼出气浓度最接近肺泡气浓度 MAC的扩展值 常用的MAC的扩展值 目标的MAC MAC扩展值 MACawake ?~1/3 MAC MAC 95(切皮无体动） 1.3MAC MAC EI50 1.5MAC MAC EI95 1.9MAC MAC bar 1.7MAC(七氟烷2.2MAC) MAC的扩展值 常用吸入麻醉药MACawake50值 吸入麻醉药 MACawake MACawake/MAC 氧化亚氮 68% 0.64 氟烷 0.41% 0.55 异氟烷 0.49% 0.38 七氟烷 0.62% 0.34 地氟烷 2.5% 0.34 阿片与吸入麻醉的协同效应 -75% 芬太尼对七氟醚苏醒浓度的影响 BJA 1994;73:322-325. 意识消失≠心血管反应受抑 阿片类药物对MACaw影响小 但能显著降低伤害性刺激的反应 阿片与吸入麻醉的协同效应 芬太尼1.5μg/kg 异氟醚MACbar降至0.55MAC 地氟醚的MACbar0.40MAC 增加芬太尼3μg/kg并不进一步降低MACbar Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166. 三种阿片类药物均可显著降低七氟烷MACbar 值，其中强效镇痛药舒芬太尼降低七氟烷MACbar 的效能较低，而瑞芬太尼在3 ng／ml时就可以有效的降低其MACbar 达93％ 阿片与吸入麻醉的协同效应 荟萃分析： 张薇等报道： 1 ng／ml瑞芬太尼， 　　　异氟烷MAC bar 0．48％ (0．4％ ～0．59％) 0．1 ng／ml舒芬太尼， 　　异氟烷MAC bar为0．51％ (0．4％ ～0．65％ ) 4 ng／ml 瑞芬太尼靶浓度 0．4 ng／ml 舒芬太尼靶浓