上消化道出血查房记录.docVIP

护理临床教学查房记录 科室：消化内科 日期：2016-1-9 主持人：moumou 主讲人：上海中医药大学实习护生 ** 参与人员：上海中医药大学实习护生 ***.**** 患者一般资料： 姓名：张某某 性别：男 年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血 简要病史： 患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。 为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单 日期 护理诊断 预期目标 护理措施 评价效果 停止 日期 2016-1-3 排便异常，黑便， 与上消化道出血有关。 患者5天内黑便消失。 1.评估患者黑便的质量、原因、持续时间。 2.监测患者24小时液体出入量，意识状态，生命体征，HB计数，血细胞比容等各指标以了解出血是否停止。 3.患者需禁食1~3天，向患者以及家属解释关于禁食的意义，并做好口腔护理。 4.黑便时，保持肛周皮肤清洁，防止感染，保持床单位的清洁、干燥。 5.遵医嘱给予补充液体和止血药物，并观察其用药的效果。 患者主诉连续3天解黄色成形变一次。 2016-1-8 2016-1-3 体温过高： 与出血坏死组织吸收有关。 患者体温3天内逐渐恢复正常。 1.评估体温异常的原因及程度。 2. 遵医嘱给与物理降温。并密切观察体温的变化，每4 小时测患者体温。 3.遵医嘱给予静脉输液以补充水分、营养物质。 4.及时更换床单、被套及患者病衣病裤，注意保暖，保持清洁干燥。 6.必要时遵医嘱给与药物降温。 患者体温下降到37°以下，自觉良好。 2016-1-6 2016-1-4 睡眠形态紊乱：与环境改变有关。 患者3日内睡眠时间可达到6-7小时。 1.评估患者睡眠形态紊乱的原因和程度。 2.提供有利于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持病室整洁，安静,关闭门窗，拉上幕帘等，减少刺激。 3.做好入院宣教，给患者介绍病室环境制度及相关医护人员，让患者尽快地进入角色，熟悉环境和周围病友，让病人通过相互交流，减轻心理负担和压力，消除陌生感。 4.睡前可听轻音乐，放松心情。 5.必要时遵医嘱用药，注意疗效。 患者主诉睡眠质量改善，可达到6小时左右。 2016-1-7 2016-1-5 营养失调：低于机体需要量 与控制饮食有关。 患者开放饮食3天内主诉食欲增加。 1.评估营养失调的原因及程度。 2.指导病人规律进食，以少食多餐为宜，出血期应禁食，症状控制后应根据医嘱逐渐恢复饮食。 3.应选择营养丰富、易消化的食物，禁食生、冷、硬、粗纤维的食物，忌饮咖啡、浓茶等刺激性强的饮料。 4.为病人创造良好的就餐环境，以利于病人的进餐。 5.鼓励患者晨起，睡前，进餐前后刷牙或漱口，保持口腔的清洁舒适，刺激食欲。 患者主诉食欲增加。 2016-1-8 2016-1-9 活动无耐力：与贫血引起的组织缺氧有关。 患者生活5日内基本能够自理且活动后无疲劳感，活动耐力增加。 1.评估患者活动受限程度。 2.告知患者注意卧床休息有利于止血，并采取舒适的卧位以保证休息和睡眠。 3.病室保持地面干燥，防止患者下床活动时跌倒等意外事故的发生。 4.根据病情制定合适的活动计划，以不感到疲劳为宜。如床边，室内、走廊活动等，一旦出现不适应立即卧床休息，并通知医生。 2016-1-9 知识缺乏：与缺乏上消化道出血相关知识有关。 患者2天内能复述上消化道出血相关知识。 1.评估患者知识缺乏的程度及其文化程度。 2.向患者及家属讲解本病的诱因，对于患者提出的疑问，有针对性的做出解释工作。 3.指导患者及家属注意饮食卫生、改善不良生活习惯，形成规律进食，避免刺激性食物。 4.向患者家属发放健康宣教的资料，让患者系统了解上消化道出血的相关知识。 2016-1-9 潜在并发症：有再次出血的危险。 患者在住院期间未出现并发症。 1.密切观察生命体征、大便的色、质、量，记录出入量。 2.告知病人及家属上消化道出血的相关知识及诱因，以减少再次出血的危险。 3.告知病人及家属若出现呕吐、恶心、黑便应立即卧床休息。 4.指导病人在呕吐时头应偏向一侧，以免误吸，并立即通知医生。 主持人（带教老师）提问及答案 1.上消化道出血的临床表现是什么？ 答：呕血、黑便、失血性周围