HIV抗体检测送检单.docVIP

HNCDC/JL15017HIV抗体 HNCDC/JL15017 编号: 患者姓名： （15岁以下儿童父母的姓名： ） 身份证号： ： 性别：□男 □ 女 出生日期： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄： 岁） 工作单位： 联系电话： 病人属于：□本县区 □本市其他县区 □本省其它地市 □外省 □港澳台 □外籍 现住址（详填）： ____ 省 _____市 _____ 县_______ 乡(镇、街道)__________ 村________(门牌号) 户籍地址（详填）：_____ 省 ______市______ 县______ 乡(镇、街道)__________ 村________(门牌号) 婚姻状况： □未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 民族: ___________族 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 患者职业：□幼托儿童、 □散居儿童、 □学生（大中小学）、□教师、 保育员及保姆、 □餐饮食品业、□商业服务、 □医务人员、 □工人、 □民工 □农民、 □牧民、 □渔（船）民、□干部职员、 □离退人员、 □家务及待业、 □其他（ ）、 □不详 接触史：(可多选) □注射毒品史 （在您记忆中有_______人与您共用过注射器？） □非婚异性性接触史 （在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？） □配偶/固定性伴阳性 □男男性行为史 （在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？） □献血（浆）史 □输血/血制品史 □母亲阳性 □职业暴露史 □手术史 □其他____________(请注明) □不详 □性病史： □ 有 □ 无 □不详 检测样本来源(单选)： □术前检测 □受血(制品)前检测 □性病门诊 □其他就诊者检测 □婚前检查(含涉外婚姻) □孕产期检查 □检测咨询 □阳性者配偶或性伴检测 □女性阳性者子女检测 □职业暴露检测 □娱乐场所人员体检 □有偿供血(浆)人员检测 □无偿献血人员检测 □出入境人员体检 □新兵体检 □强制/劳教戒毒人员检测 □妇教所/女劳收教人员检测 □其他羁押人员体检 □专题调查 □其他_______(请注明) 就诊单位（医院）名称： 联系电话： 检测： 检测项目：筛查□ 确认□ 其他 送检样品：全血□ 血浆□ 血清□ 唾液□ 尿□ 送检单位： 送检医生： 送检日期： 年 月 日 送检单位（公章）： 注：在选中项目的□内打√