革兰氏阳性菌感染的经验性治疗课件.pptVIP

怀疑存在G+菌感染时经验治疗 链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素 葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素 肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高 克林霉素（不推荐单独用于治疗呼吸道感染） 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药 对溶血链球菌、葡萄球菌作用差 可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染 磷霉素 繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用） 几乎不与其它药物产生交叉耐药 联合用药：β内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类 参考指南建议 中国社区获得性肺炎诊治指南2016版 革兰氏阳性菌感染的经验性治疗 临床常见革兰阳性菌 革兰阳性球菌 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等 链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳 肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄 革兰氏阳性杆菌 无芽孢革兰氏阳性菌 李斯特菌、放线菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌 产芽孢革兰氏阳性菌 芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属 革兰氏阳性球菌感染的变迁 抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的G+为主要致病菌 。青霉素的问世得以解决。 第一次变迁：上世纪70年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。 第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和VRE（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。　 革兰氏阳性球菌感染的变迁 2011年发表IDSA成人及儿童MRSA指南作为指导临床的重要指针 2012年开始，国外学者就糖肽类药物“MIC creep”进行激烈的讨论 临床对MRSA认识到基因分型层面， 未来或可绘制出MRSA基因谱 2014年《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》重磅出炉 既往经典药物不再是患者永恒的盾牌，学术界的激烈交锋一触即发 2014年喹诺酮类抗生素的应用会增加MRSA感染风险， “经验用药”同样需谨慎 2013年MRSA 定植被推到风口浪尖， 作为患者感染的重要风险因素， 重症患者的筛查尤为重要 分子学诊断得到推广， 快速、精准锁定MRSA 1907年 发现磺胺药 1929年 青霉素类 40-50年代 氯霉素类、大环内酯类、四环素及化学合成药物 60年代 庆大霉素、磷霉素等问世 半合成青霉素发展 70年代 一、二代头孢迅速发展 克拉维酸、甲硝唑使用 80年代 三代头孢、碳青霉烯类及氟喹诺酮类 90年代 四代头孢、复合制剂、碳青霉烯类等 2000年及以后 噁唑烷胺类(利奈唑胺)、 酮内酯类及新型药物 革兰氏阳性菌13年变化趋势 MRSA 和MRCNS检出率13年变迁 肺部感染经验性治疗的基石 如何识别革兰氏阳性球菌感染 临床表现 发热特点：如稽留热 痰液颜色：如金黄色 喘憋、胸痛等 影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸腔积液 基础疾病：糖尿病、免疫抑制 发病场合 社区获得性 医院获得性（易耐药） 流行病学（Chinet，本地或本院资料） 2017年革兰氏阳性菌分离情况 2017年呼吸道标本分离菌种分布情况 2017年血液标本分离菌种分布情况 G+菌感染的基础疾病和症状 混合感染与单一肺链感染比较 吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。 基础疾病、咳痰多 咳嗽、发热、呼吸困难相对少 Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology, August 2012 肺炎链球菌肺炎CT表现 常见病变 实变 毛玻璃样影 支气管壁增厚 小叶中心结节 Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology, August 2012 金葡菌肺炎CT表现 四大影像征象 肺浸润 肺脓肿 肺气囊肿 脓胸或脓气胸 病变呈迁徙性 当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈 重点关注耐药情况 Bad Bugs: ESKAPE Enterococcus faecium; Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter;