围手术期多模式镇痛管理及无痛病房课件.ppt

围术期镇痛的新理念 围手术期镇痛≠手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化… 抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛 阿片类药物只能缓解疼痛症状 抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！ 围术期镇痛的新理念 围术期镇痛的新理念 疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化的综合治疗方法； 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，从而使药物副作用减少到最低。 围手术期疼痛管理的框架 预先处理和制定计划 疼痛评估 了解疼痛的类型与形式 告知与解释 个体差异与止痛剂治疗 再评估与监测 注意细节 目 标 1 2 3 4 5 24小时内需要解救药物≤3次 24小时疼痛频率≤3次 术后患者尽早进行无痛功能锻炼 患者疼痛评分≤3分 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 围手术期疼痛管理的目标 降低术后并发症 6 麻醉医师 护理人员 病人 外科医师 目的： -选择个体化镇痛方案 -使副作用减到最少 -预防术后并发症 -使病人满意 围手术期疼痛管理的团队组成 围手术期疼痛处理流程 评估疼痛 包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分 围手术期镇痛方案原则： (1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。 (2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛 术前准备： (1) 药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4) 患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等) 围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。 多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。 关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。 再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。 中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 围手术期多元化镇痛方案 非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法； 非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。 辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。 围手术期多元化镇痛方案 术前镇痛： 疼痛出现前给药以提高痛阈，使用西乐葆1#bid。 术中镇痛： 局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。 术后镇痛： 镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用按时给药。 围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择 疼痛评分≤3即轻度疼痛 疼痛评分4~6即中度疼痛 疼痛评分≥7即重度疼痛 NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等 弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物? 非药物治疗等 强阿片类药物 +NSAIDs/+-辅助药物? 非药物治疗等 反复评估； 及时按阶梯调整用药剂量及给药方式； 确定患者保持无痛状态，提高生活质量 中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 疼痛评估 围手术期术前多元化镇痛方案 术前镇痛——预防疼痛 保持手术后的无痛或轻度疼痛状态 疼痛出现后的“止痛”用药量将明显增加 在疼痛出现前给药以提高痛阈 选择性Cox-2抑制剂 术后镇痛治疗常用止痛药物的分类 非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。 中枢性止痛药：主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。 麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格的药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。 解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。 抗焦虑类止痛药：可以使情绪稳定、肌肉放松, 用于头痛的治疗。 不同镇痛药物的特点 重视病人的高风险 高龄1—如