围术期的容量治疗概要.pptVIP

输注5%或 4.5%白蛋白 疗效 ？？？ 价钱 很贵：3倍 （vs 贺斯/ 万汶 /明胶） 全血的扩容效果差：仅为76% 传染疾病 (Anfield 1965) 输注全血 ? 输注FFP？ FFP不应该用于治疗 低血容量或营养不足 Petrovitch CT. Annual Meeting Refresher Course Lecture. 2000; 125 所以强调使用人工胶体 因为 输液量明显减少 水肿更少 迅速持久改善全身循环，真正有效改善微循环和组织氧合 人工胶体液对人体的影响 胶体 渗透压 静脉容量 增加 静脉回心血量 (前负荷) 血流动力学 改善 动脉氧浓度 血流阻力 心输出量 静脉内液体 增加 CO DO 2 CaO2 红细胞压积 血液稀释 人工胶体的发展历史 分类 年代 生产商 早期明胶 1915 早期右旋糖酐 1945 血定安（Gelofusine） 1965 B.Braun 706代血浆 1970 血代(Haemaccel) 1972 Hoechst Plasmasteril(HES450/0.7) 1978 Fresenius 贺斯(HAES-steril) 1982 Fresenius Hemohes(贺斯仿制品) 1995 B.Braun/Abbott Voluven(HES130/0.4) 2000 Fresenius 第一代血浆代用品：明胶 分子量相对较小，平均分子量不足30 000，。明胶在血管内有效半衰期为4小时，因此扩容时间短。 易于肾脏排除。 对凝血功能的影响： 在体外实验发现明胶减弱血小板聚集,减慢 血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制。 原料取于牛，欧洲疯牛病, 产品受冲击。 第二代血浆代用品：右旋糖酐 20世纪中期用于临床。 蔗糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的多糖。 右旋糖酐对凝血功能有影响，与分子量、剂量有关。 使用剂量严格受限15ml/（kg·/24h） 分类：中分子右旋糖酐（分子量70000），低/小分子右旋糖酐(分子量40000). 中分子右旋糖酐提高胶渗压、增容、改善循环及组织灌注。 低分子右旋糖酐Dextran40） 减低血小板黏附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循环、抑制术后静脉血栓形成。 输入过多(20ml/kg/d)有出血倾向、低蛋白血症、有过敏反应。 右旋糖酐IgG抗体与其过敏反应有关。 第三代血浆代用品：羟乙基淀粉 羟乙基淀粉的早期开发 1962 Thompson等研发羟乙基淀粉（HES 450 ~ 480/0.7） 早在70年代初，我国就独立自主开发出第一个羟乙基淀粉制剂－“706”代血浆 名字充满时代特色 用于扩容，纠正低血容量，抢救休克病人 曾经挽救了大量的生命 706代血浆的主要问题 主要原因 分子量小（25 ~ 45 KD） 取代级高（0.9） 主要缺点 容量效力低 体内蓄积时间长 对肾功能影响大 其它副作用…… 因此需要改进： 调整分子量 调整取代级 调整C2和C6的比值 羟乙基淀粉的发展 * 万汶与明胶的来源不同 牛骨、牛皮等大分子蛋白炮制而成。但扩容作用差，不良反应多较多: 聚明胶肽 （血代,菲克血浓） 琥珀酰交联明胶（血定安） 万汶来源于绿 色天然的植物: 粘玉米 万汶与明胶的容量效力比较 6%万汶/贺斯的初始容量效力100%,4-6h 明胶的初始容量效力70%，仅维 持1－2小时 万汶，贺斯 应用HES或明胶4小时后的扩容效果 Kroll et al , 1983 结论：明胶的扩容效力仅维持1小时，2小时时其扩容效果接近0。 扩容量（毫升） 在大手术中，万汶比明胶更能维持手术血压平稳 6%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 ) * * 与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙 血定安 n = 21 贺斯 n = 24 与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121） 尿蛋白排泄率（μg/