病历书写与管理的法律风险防范课件.pptVIP

病历书写与管理的法律风险防范医学课件 1 违反诊疗规范的规定 2 隐匿或拒绝提供病历资料 3 伪造、篡改或销毁病历 需要医院证明没有下面三种行为 病历书写与管理的主要法律规范 病历书写的常见法律风险与防范 病历管理的常见法律风险与防范 1 2 3 目 录 ONTENTS 1 病历书写与管理的主要法律规范 Part one 《电子病历应用管理规范（试行）》（2017） 《处方管理办法》（2007） 《医疗纠纷预防和处理条例》（2018） 《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016） 《医疗机构病历管理规定》（2013） 《病历书写基本规范》（2010） 《医疗质量安全核心制度要点》（2018） 《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010） 主要法律规范 2 病历书写常见法律风险与防范? Part one 1 2 3 4 遗漏书写 病历涂改不规范 知情同意书签字不规范 病历书写不及时，后补病历 医方未尽“尸检”告知义务的风险 病历书写不真实，自相矛盾 （一）病历书写常见法律风险类型 5 6 病历书写要求 病历签字要求 知情同意书患方签字要求 （二）病历书写应当注意的法律问题 总体要求 总体要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范（第3条） 表达要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。（第6条） 笔墨要求 ?病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（第4条） 病历修改涂改要求 1 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 2 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1 由相应医务人员签名 2 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 3 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 1 患者具备完全民事行为能力时：本人签字；患者因病无法签字，应当由其授权的人员签字；没有授权的，由其近亲属签字。 2 患者不具备完全民事行为能力时：应当由其法定代理人签字。 3 为抢救患者：法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 4 实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的：应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 门（急）诊病历书写应注意的问题 1）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（第13条） 2）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（第14条） 门诊病历书写应当注意的法律问题 住院病历书写应当注意的问题 入院记录（包括再次或多次入院记录） 入院24小时内完成 24小时内入出院记录 出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录 死亡后24小时内完成? 1 首次病程记录 入院8小时内完成 2 ? 日常病程记录 病危患者 每天至少一次 病重患者 至少2天记录一次 病情稳定 至少3天记录一次 ? 3 主治医师首次查房记录 患者入院48小时内完成 4 交接班记录 交班记录 交班前由交班医师书写完成 接班记录 接班医师于接班后24小时内完成 5 转科记录 转出记录 科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外) 转入记录 转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 6 抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记。具体到分钟 7 有创诊疗操作记录 操作完成后即刻书写 8 会诊记录(含会诊意见) 常规会诊 会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急诊会诊 诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 9 手术清点记录 护士应当在手术结束后即时完成。 10 术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 11 死亡病例讨论记录 患者死亡一周内 病程记录（第22条） 入院记录书写实现（第17条） 麻醉术前访视记录 医嘱 病危(重)通知书 手术安全核查记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 其他应当注意的事项（第22条） 是指因患者病