产科(剖宫产) 电子病历模板.docVIP

× × × × × 医 院 入 院 记 录 （第 次入院） 姓名： 科别：产科 床号： 住院号： 第 页/共 页 姓 名： ××× 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： ×岁 住 址： 婚 姻： ×婚 供 史 者： ×××（与患者关系） 出生地： ×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族 记录时间： ××××年×月×日 ×时×分 主 诉：×××××××××××。 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××； 月经史：××××××××××××××××××××××××××××××； 婚姻史：××××××××××××××××； 妊娠及生产史：×-×-×-×。 家族史：××××××××××××××××××××××××××。 体 格 检 查 T：×. ×℃ P：×次/分 R：×次/分 BP：×/×mmHg 体重：×Kg 一般状况：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 头 颈 部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 胸 部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 腹 部：××××××××××××××××××××××××××××××××××。 脊柱四肢：×××××××××××××××××××××××××。 外 阴：×××××××××××××××。 产 科 检 查 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 骨盆测量：××××××××××××××××××××××××××××××××××。 高危因素记录：×。 建围产大卡：× 地点：××××××× 实验室及器械检查 ××××××××××××××××××××××××。 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 初步诊断：××××××××××× 医师签名：××× ××××年×月×日 上级医师职称及签名（手工书写） × × × × × 医 院 病 程 记 录 姓名： 科别：产科 床号： 住院号： ××××年×月×日 ×时×分 首次病程记录 孕妇×××，×，×岁，×婚，××，××××，今因“××××××××××××”，于××××年×月×日×时×分入院。其病例特点及诊断依据总结如下： 一、病例特点：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 二、初步诊断：××××××××××