建筑施工企业安全生产许可证管理规定-中国工业清洗协会.DOCVIP

PAGE 8 附件2： 工业清洗安全作业证书 申请表 单位名称： 填报日期：　 年　　月　　日 中国工业清洗协会 制 填 表 说 明 一、本表用于工业清洗企业首次申请《工业清洗安全作业证书》。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、本表请如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料,请按本表的附录1《工业清洗安全作业证书申请提交文件和材料清单》所列目录顺序,用A4型纸单独装订成册。 七、本表可在协会网站（）下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人声明 本人（单位法定代表人） ，身份证号码： 郑重声明，本单位填报的《工业清洗安全作业证书申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位此次申请《工业清洗安全作业证书》，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受协会及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 单位法人代表： (签名) （单位公章） 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 注册资金（万元） 清洗作业专业设备资产总值（万元） 清洗业务产值（万元） 清洗业务利润（万元） 联系人 联系电话 邮箱 传真电话 工业清洗企业资质类别 或主要清洗作业方式 化学清洗□ 高压水清洗□ 清管器（PIG）清洗□ 储罐机械清洗□ 中央空调清洗□ 工业清洗企业资质证书编号 二、单位主要负责人简况 单位负责人 姓名 性别 出生年月 职务 职称 电话 安全证书名称 证书编号 发证单位（机关） 发证时间 单位安全负责人 姓名 性别 出生年月 职务 职称 电话 安全证书名称 证书编号 发证单位（机关） 发证时间 单位专（兼）职安全员简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 电话 安全证书名称 证书编号 发证单位（机关） 发证时间 姓名 性别 出生年月 职务 职称 电话 安全证书名称 证书编号 发证单位（机关） 发证时间 四、单位项目经理简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 电话 安全证书名称 证书编号 发证单位（机关） 发证时间 姓名 性别 出生年月 职务 职称 电话 安全证书名称 证书编号 发证单位（机关） 发证时间 五、单位持有《工业清洗安全培训合格证书》人员名单 （按项目经理、专（兼）职安全员、操作人员顺序填写） 序号 姓名 职务/职称 发证时间 证书编号 培训时间 考试成绩 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 六、企业具有职业资格证书的操作人员名单（按高级技师、技师、高级工、中级工、初级工顺序填写） 序号 姓 名 年龄 学 历 职 称 职业资格证书名称 职业资格证书号码 身份证号码 从业年限 发证单位 注：本名单可复制加页。 七、企业清洗作业安全设备及防护用品 （一）主要生产安全设备、仪器、机具 序号 设备及仪器名称 型号 产地 出厂日期 性能参数 原值 净值 自有或租赁 1 2 3 4 5 6 7 8 9 （二）个人防护用品 序号 个人防护用品名称 生产厂家及型号 原值 序号 个人防护用品名称 生产厂家及型号 原值 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 《工业清洗安全作业证书申请表》附录1： 工业清洗安全作业证书申请提交文件和材料清单 序号 文件材料名称 1 工业清洗安全作业证书申请表 2 企业营业执照及企业设立、运行所必须的法定证件、证书（取得《工业清洗企业资质证书》的单位提交《工业清洗企业资质证书》） 3 工业清洗服务的质量保证性文件或证书（取得《工业清洗企业资质证书》的单位不提交） 4 与清洗作业安全相关的外来文件清单 5 企业HSE体系认证证书（取得《工业清洗企业资质证书》的单位不提交） 6 企业安全管理规章制度或企业HSE体系文件中与安全管理相关的资料（详见附录2） 7 企业负责人：安全证书（1人）