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地区代码： 编 号： 学科代码： 中小学教师专业技术资格评审申报表 姓 名： 单位名称： 申报评审学科： 拟评审专业技术资格： 填表日期 年 月 日 江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制 填表说明 1.本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用， 申报高级专业技术资格一式三份，中级专业技术资格一式两 份。审批盖章后，本人人事档案、县（区）教育主管部门各 存一份，其中高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门 存一份。 2?“地区代码”指各县（区）教育主管部门的代码；“学 科代码”指申报评审学科的代码。 本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核； 第10页至第11页的有关内容由学校填写。 按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、相近， 全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填 写不下时，可另加附页，并装订入内。 本表在计算机上填写、打印，也可用钢笔、签字笔填 写（字迹要端正、清楚）。 一、基本情况 姓名 性别 民族 岀生年月 身份证 号码 教 龄 中学 年 取得教师资格 时间及证书号码 参 加 工作年月 小学 年 幼儿园 年 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术 职务及聘任时间 班主任 工作年限 现所教年 级与学科 拟评审专业 技术资格 破格 类型 参团 加体 学中 术任 团职 体情 及况 在 社 会 兼 职 情 况 综 合 性