病案管理发展趋势.pptVIP

因抢救急危患者，未能及时书写国的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病 例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病 程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 第三章 医疗事故的技术鉴定 第二十八条：负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自 医疗事故手相术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议的双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容： （1）?????? 住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料的原件； （2）?住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查同意书、手术同意书、手术及 麻醉记录单、病理资料、护理记录等病 历资料原件； （3）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件。 （4）?????? … （5）?????? 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗建立病历档案的，由患者提供。 医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，承担责任。 第五章?????? 医疗事故的赔偿 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）?没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； （三）??未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； （五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的； 注：封存的可以是复印件，但提供的要原件。实际上当复印件封存后，原件也要特殊保管，不出门诊。 (三)?病案管理向卫生信息管理方向发展 今天的病案管理不再是单纯地看管病案，而是要从不同的渠道采集医疗信息，加工汇总，传递提供。因此病案管理正逐步走向卫生信息管理。具体的表现是： 1、电子病案（EPR）加速发展 当今是电子卫生（e-health）的时代，如今人们对e-mail（电子邮件）已相关熟悉，对e-signed（电子签名）, e-sealed（电子印章）, e-delivered（电子传递） 术语也不再陌生，工业革命与卫生信息革命同步发生。IT对卫生信息领域的影响巨大，包括人、财、物全方位的影响。在电子卫生时代，电子病案的发展十分迅猛，主要表现在如下方面： ?????? 信息采集：听打系统，语音识别系统的应用，在发达国家中，信息采集早在20年前就采用过听打系统记录病案，而今又有新的发展，采用语音识别系统替代。我国目前尚未在病案记录中采用这两个系统，明智一些，我们应当直接发展语音识别系统，它应当会在5年内出现在医院中，十年内在医院得到推广普及，以替代传统的病案书写方式。 ???? 信息传输：产生多媒体信息（声、像、文本）通过国际互联网INTERNET和内部局域网INTRANET传递，完成远程的信息传输服务。建立、采用全球化的信息传输标准，如：HL7。 电子化的卫生信息系统首先是对医师工作站、护士工作站、实验室工作站的建设。 病案质量监测将实现网上实时监控。 病案资料、医疗信息将实行二次加工。多元化信息将建立相互关联。如，病人个人信息与医师信息相关联，医疗信息与财务信息关联等等。 传统作业方式逐渐减少、甚至消失。一些岗位也会发生改变。如无纸化病案使病案的归档、排序整理、登记等工作消失。医院中首先消失的将是各类卡片，如：病人姓名索引卡片，疾病分类和手术分类索引卡片。工作岗位的转