中医病历书写.pptVIP

病历书写 门诊病历书写内容和要求 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 并有法律效力.所以病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 门诊病历书写内容和要求 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 门诊病历书写内容和要求 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 门诊病历书写内容和要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 门诊病历书写内容和要求 1.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 门诊病历书写内容和要求 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见;如果是同一病的要记录病人病情(如好转或加重等)和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 门诊病历书写内容和要求 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。  抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录 住院病历书写内容和要求 1、病案首页 准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2、入院记录要求入院24小时内由经治医师完成入院记录。一般项目填写齐全 3、 首次病程记录应当在患者入院8小时内由经治医师或值班医师完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。 住院病历书写内容和要求 主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 现病史是指患者本次疾病的发生诱因、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 住院病历书写内容和要求 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 住院病历书写内容和要求 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 . 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 住院病历书写内容和要求 中医辩证分析,辩证辩病依据等. 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 包括中医的诊断及证形. 住院病历书写内容和要求 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 住院病历书写内容和要求 死亡记录是指经治医师对死亡患者诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括日期、死亡时间、就诊时情况、初步诊断诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟 三级医师查房制度内容 一、科主任、主任医师（含副主任医师）查房要