诊断学-问诊的方法和技巧.pptVIP

胸痛问诊的方法与技巧 问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。 采集病史是医师诊治患者的第一步，它是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，对诊治疾病十分重要。 问诊的医德要求 1.严肃认真 2.尊重隐私 3.对任何患者一视同仁 4.对同道不随意评价 5.患者教育和健康指导 问诊的内容 1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.系统回顾 6.个人史 7.婚姻史  8.月经史与生育史 9.家族史 胸痛的问诊内容 （首发时间、诱因、性质、部位、持续时间、程度、伴随症状、缓解因素、就诊情况、演变过程等等） 尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受，偏题要注意引导患者转回主题。 问时间 下面有一种问法： 病人：大夫，我胸口疼。大夫：多长时间了？这种问法合适么？ 回答这个问题之前先让我们来看一个例子：一个病人前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说，其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”，很显然，“多长时间了？”的这种问法不合适。正确的问法应该是：肚子疼是从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： 1、能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新，甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈疼痛的病人。 2、说出大概时间。 只能回忆起发病的大概时间，对发病的那一刻记忆不深，这种情况多见于开始疼痛较轻的病人，以后疼痛可以逐渐加重。 3、说不出发病的时间。 这类病人一时记不起大概发病时间了，往往需要大夫帮助他回忆。比如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃饭、睡没睡觉等。帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。 我们已经问出一个发病的时间，那我们是不是就可以确定这个时间了呢？不见得，一个病人说他胸痛时间大概在昨天下午4点左右，如果我们继续问昨天下午四点以前痛不痛？有的会说，其实早晨起来就有点痛，只是不明显，到下午四点就疼的厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推进了8、9小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况；病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候，可我们需要知道是其初始时间。这一点必须弄清楚。 小结：时间问诊主要三句话：1、胸口疼从什么时候开始的？2、在哪以前疼不疼？3、确实不疼痛吗？ 诱因及缓解方式 （1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。 （2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。 （3）胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。 （4）胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。 （5）食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。 （6）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。 性质 （1）带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。 （2）肌痛常呈酸痛。 （3）骨痛呈刺痛。 （4）食管炎常呈灼痛或灼热感。 （5）心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。 （6）心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。 （7）干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。 （8）肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。 部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。 　　（1）带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。 　　（2）非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。 　　（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。 　　（4）自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。 持续时间 （1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性； 　　（2）心绞痛——发作时间短暂； 　　（3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解； 　　（4）炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。 伴随症状 　①伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。 　　②伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。 　　③伴呼吸困难：如肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。 　　④伴吞咽困难：提示食管疾病。 　　⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。 重点病史采集