诊疗方案知情选择同意书.pdf

********** 人民医院诊疗方案知情选择同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 疾病， 需要进行 一、 拟实施的诊疗方案的目的和预期效果： 1、 可选择的诊疗方案 （1）手术治疗： （2 ）保守治疗： （3）其它治疗： 二、诊疗存在的风险和对策 医生已告知患者，针对 及其并发症可能发生的 风险，但有些不常见的并发症及风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案患者可与医生进行讨论。 1、 患者理解任何治疗方法都存在风险。 2 、 患者理解任何药物都可能产生过敏及其它副作用包括轻度的恶心、皮疹、到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 3 、 患者理解本诊疗方案中任何一个治疗可能发生的风险。 患者知情权选择： 患者的医生已经告知患者将要进行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 患者同意在诊疗中医生可以根据患者的病情对预定的诊疗方案做出调整。 患者并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者依据医生提供的信息和诊疗方案，自主决定选择治疗。 患者签名： 签名日期： 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系 签名日期： 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者及患者授权人将要进行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名： 签名日期： 年 月 日