人工关节置换感染防治原则.docVIP

人工关节置换感染防治原则-张先龙1　危险因素感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一。由于治疗的长期性和困难性、极大的经济上的压力，假体周围感染的治疗给医生和医疗机构带来了巨大的挑战。包括全 髋关节置换和全膝关节置换在内，初次人工关节置换术后感染的发生率可达1.5%～2.5%；全髋关节及全膝关节翻修时，感染的发生率更高，据报道可达 3.2%和5.6%。人工关节感染的危险因素可分为三类：第一类为患者自身的因素，如糖尿病、肥胖、皮肤条件差、其他部位存在感染等，这其中有相 当部分因素是医生所无法改变的；第二类则与手术技术和操作有关；第三类与手术室和病房环境有关。美国的Mayo Clinic 进行的一项大型前瞻性临床研究中，术后伤口浅表感染、国家院内感染检测评分大于2分、患者伴随肿瘤和先前有人工关节置换史四项因素被认为与人工关节感染的 关系最为密切。免疫缺陷是较为常见的易引起感染的危险因素，这类患者中最常见的是类风湿性关节炎。由于疾病本身的原因，也由于类风湿性关节炎患者 常有长期服用类固醇类药物的病史，感染的风险增加。糖尿病患者易出现术后早期伤口不愈、浅表感染、关节内深部感染和晚期感染的可能性都大于普通患者。先前 手术史是人工关节感染另一重要危险因素。人工关节翻修时，感染的发生率更高。关节部位重复多次的手术一方面产生大量疤痕组织，恶化关节周围的软组织血运，也增加了关节内细菌污染的可能。另一方面，翻修患者关节内大量的异物留存更增加了细菌停留、增殖的表面。2　感染的预防措施现代围手术期感染预防措施主要包括预防性抗生素应用、层流手术室、隔离手术衣、抗生素骨水泥的应用等方面。抗生素骨水泥的应用近来日益引起人们的注意。2.1　层流手术室层流手术室现已广泛应用。但有文献认为水平层流手术室术后感染率较垂直层流手术室明显为高。当人体处于水平层流出气口和患者之间时，人体上的细菌可能被吹向术野，垂直层流通过从上向下的空气流动能有效避免前述情况发生。2.2　备皮与含碘皮肤薄膜巾备 皮不能去除毛囊和皮脂腺内的细菌，反而有可能造成皮肤的微创伤。目前提倡备皮在手术室进行，若术区皮肤无浓密毛发分布，不需要用锐性器械刮除，仅用清洁剂 清洗即可。含碘皮肤薄膜巾粘贴于术野皮肤能降低切口内污染细菌的数量。含碘薄膜巾能将全膝置换的感染率控制在0.5%以下。2.3　隔离手术服隔离手术服可能对降低感染率有所帮助。但也有学者认为隔离手术服与常规的手术服相比没有明显的优点，他们认为能完全覆盖头发的手术帽、防水手术服、术中勤换并戴双层手套能有效降低手术中的细菌污染。2.4　预防性抗生素预 防性抗生素应该具有的特点：（1）非常好的对抗外科伤口的一般细菌，如葡萄球菌和链球菌；（2）有相对较长的半衰期，较好的组织渗透性，并且相对低毒和廉 价。手术伤口细菌污染大都来源于皮肤和空气传播。最常见的导致伤口深部感染的细菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。很多学者倾向于使用头孢唑啉和头孢呋 辛，因为对它们的研究比较透彻、具有长半衰期以及相对低廉的价格。对有青霉素阳性的患者，可以选择使用万古霉素或克林霉素。手术前应用抗生素能够 有效的减少术后关节感染的发生。抗生素应当在术前1小时内给药，而且理论上，越接近划皮时间给药越好。如果手术持续时间超过抗生素半衰期的1~2倍，或者 术中大量失血，则术中要追加一次抗生素。对膝关节置换患者必须注意在止血带充气前5~10分钟给药。2.5　抗生素骨水泥在使用骨水泥假体和拥有登记制度的欧洲某些国家，预防性抗生素骨水泥使用十多年并成为常规，许多北欧的医生普遍接受初次置换采用预防性抗生素骨水泥。而在北美，医生更接受在具有感染高危倾向的初次和翻修手术中使用预防性抗生素骨水泥。使用抗生素骨水泥对于预防假体关节的细菌感染是有效的。但要注意可能的不利之处：混合抗生素可能导致骨水泥机械和结构强度下降；骨水泥内高浓度的抗生素释放可能导致毒性反应；对抗生素的过敏反应；抗药细菌的产生和费用增加等。3　假体周围感染发病机理和细菌学病 原菌感染的途径有2种：血源性和直接进入。大约20%的假体周围感染是其他部位感染后通过血行传播的。任何菌血症都可以导致关节置换后感染。牙科操作可以 引起草绿色链球菌和厌氧菌感染，皮肤化脓性感染会导致葡萄球菌和链球菌感染。阴道和泌尿道和肠道的操作可以引起革兰氏阴性杆菌、肠球菌和厌氧菌感染。这些 细菌往往导致单一病原菌的关节感染。直接进入的感染形式往往是手术中污染或伤口化脓感染延及假体。Davis等研究表明，人工关节置换术术野的污 染率高达63%（人工关节置换感染的细菌分布见表1）。术中污染最常见的细菌是凝固酶阴性葡萄球菌，文献报告约为50%~70%。术野的污染首先直接来自 于室内空气细菌的污染，其次来自于被室内空气细菌污染的器