中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读.ppt

血 管 通 路 美国肾脏病预后质量倡议血管通路的临床实践指南和临床实践建议2006 NKF-K/DOQI 日本透析治疗学会慢性血液透析血管通路构建与修复指南2015 Japanese society for dialysis therapy, JSDT 英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南2015 United Kingdom renal association, UKRA 中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）2019 中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组 中国血液透析用血管通路专家共识(第2版) 临床目标 持续质量改进 动静脉内瘘 中心静脉导管 中心静脉疾病 一、血管通路的临床目标 首选AVF(autogenous arteriovenous fistula) 次选AVG(arteriovenous graft) 最后TCC(tunnel-cuffed catheter) 一、血管通路的临床目标 二、血管通路持续质量改进 通路监测小组 肾科医生 透析护士 血管通路医生 影像学医生 透析通路协调员 三、动静脉内瘘 血管通路建立的时机： eGFR＜30时候接受终末期肾病管理以及治疗方式选择的教育 预计半年内进入维持性血液透析，转诊至血管通路医师，首选AVF 若患者需建立AVG，可在开始透析前 3～6w 建立 即穿型人工血管可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天 动静脉内瘘建立的时机 不建议将eGFR＜15和/或肌酐＞528作为起始透析的指征 尿毒症症状明显，保守治疗难以控制者应尽早实施AVF或者AVG手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标 动静脉内瘘建立前准备 血管保护 戴警示牌 避免穿刺 束臂握球 提前治疗 患者评估 询问病史 体格检查 辅助检查 心脏彩超 动静脉内瘘的建立 首选AVF，其次AVG 先上肢后下肢 先远心端后近心端 先非惯用侧后惯用侧 前臂血管耗竭可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路 上肢血管耗竭可选择躯干AVG、下肢AVF或AVG 血管吻合方式 内瘘手术方式及术后注意事项 术肢适当抬高 监测杂音，观察有无渗血及肢端有无苍白、皮温等 不建议常规使用抗生素及抗凝剂 术后血管若发生痉挛处理 握拳锻炼，2周拆线，其后可束臂握拳锻炼 远红外线照射等物理疗法 AVF的成熟和使用时机 吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失 瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失 测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mm AVF的成熟和使用时机 AVF成形术8～12周以后 特殊情况也要至少1个月 套管针穿刺，可提前到术后2～3周 适当延缓初次穿刺有助于延长内瘘的寿命 AVF穿刺顺序与方法 远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，避免区域式穿刺，避免吻合口附近穿刺 穿刺针与皮肤呈20～30度角，推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺 内瘘使用最初阶段，建议使用小号（ 17G ）穿刺针，较低的血泵流量(180～200ml/min) 穿刺困难建议使用超声引导 动静脉内瘘的评估与监测 ①物理检查（视、触、听）：每次。 ②彩色多普勒超声：每月1次 ③通路血流量监测：每月1次 ④非尿素稀释法测定再循环，每3个月1 次 ⑤直接或间接静态静脉压检测：每3个月1次 ⑥双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度：每3个月1次 AVF并发症及处理 四、中心静脉导管 带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)： 简称隧道式导管或长期透析导管 无隧道和涤纶套的透析导管 (non-cuffed catheter，NCC)： 简称非隧道式导管或临时透析导管 透析导管 临时导管（NCC） 急性肾损伤预期透析4周以内 慢性肾脏病急诊透析 维持性血液透析患者通路失功 自身免疫性疾病的短期血液净化治疗 中毒抢救 其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝支持等 半永久导管（TCC） 置管要点 采用Seldinger技术。 置管部位优选次序如下： ①右颈内静脉 ②左颈内静脉 ③股静脉 ④锁骨下静脉 建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症