椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、联合）.docVIP

第42章 椎管内麻醉　 　　 椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药在硬膜外间隙作用于脊神经，使相应节段的感觉和交感神经完全被阻滞，运动神经纤维部分地丧失功能，这种麻醉方法称为硬膜外阻滞。　　　 椎管内麻醉始于19世纪90年代，经过不断地总结完善，已成为现代麻醉的重要组成部分，也是国内目前常用的麻醉方法之一。　 　　　 第1节 椎管内麻醉的解剖与生理基础　　 一、椎管的解剖　　　 （一）椎管骨骼的结构　　　 脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成（图42－1）。成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。每一椎板有7个突起，即3个肌突（2个横突及1个棘突），系肌肉及韧带附着处；4个关节突，上下各2个，各有其关节面。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎间孔，供脊神经通过。　 图42-1　　　 位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的必经之路。从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。从第4胸椎至第12胸椎，棘突呈叠瓦状排列，穿刺方向要向头侧斜45~60度，方能进入，而腰椎的棘突又与椎体平行，垂直进针较易刺入椎管。骶管裂孔是骶管下后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点，用腰部硬膜外相似的穿刺方法，经骶裂隙垂直进针，以提高穿刺成功率。　　 （二）椎管外软组织　 相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带（图42－2）。黄韧带几乎全由弹力纤维构成，上面附着于椎板的前下缘，下迄下一椎板的后上部，外侧连接于关节突的关节囊。两黄韧带从外向内并向后，在中线融合。黄韧带的宽度约等于椎管后壁的1/2，腰部最坚韧厚实。穿刺时借助于穿刺针，可触知此韧带的坚实感，针再前进，一旦失去阻力，便知进入硬膜外间隙。棘间韧带是比较薄弱的韧带，连接上下两棘突，前面接黄韧带，后方移行于棘上韧带。棘上韧带是连接自第7颈椎到骶骨棘突的圆柱形而质地坚实的纤维束，宽约1.3cm，腰部最宽。老年钙化使它坚硬如骨，甚至无法经正中线穿刺，而须避开棘上韧带，以减少穿刺困难。　　　 　 图42-2　　 （三）脊髓及脊神经　　 脊髓上端从枕大孔开始，在胚胎期充满整个椎管腔，至新生儿终止于第3腰椎或第4腰椎，成人则在第1、2腰椎之间，平均长度为42cm~45cm。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经（图42－3）。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。　　 图42-3　 供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）及根动脉。脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。　　 脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种，前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维，后者包括运动神经纤维。无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞，而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞。　　 按神经根从脊髓的不同节段发出，而称为神经节段。躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配。　　 （四）椎管内腔和间隙　　 脊髓容纳在椎管内，为脊膜所包裹。脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层