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新农合计算机审计的创新应用 郑权 吴凯 【专题名称】 审计文摘【专 题 号】V3【复印期号】2011年02期【原文出处】《 中国审计》(京)2010年24期第55～56页【作者简介】郑权　审计署南京特派办????吴凯　南京审计学院【关 键 词】 EEUU ????在刚刚结束的新农合专项审计调查项目中，笔者采集城镇职工医疗保险数据（以下简称职工医保）、城镇居民医疗保险数据（以下简称居民医保）、死亡人员信息、市外定点医疗机构住院记录等外部数据，通过与新农合数据比对查询，发现参加新农合人员（以下简称参合人员）重复参加职工医保和居民医保、死亡人员参加新农合等多个疑点，取得了较好的审计成果，是新农合计算机审计的补充和创新。????新农合数据与其他外部数据比对查询的关键字段为身份证号码，由于政府部门之间信息缺乏共享，部分人员身份证号码在不同数据库中具有不同格式，因此需将各数据库中的身份证号码统一转换为十五位或十八位。????本方法需建新农合数据库两个，一是新农合人员信息数据库，所需字段包括姓名、身份证号码、新农合号码、年龄、性别、参合时间等；二是新农合住院补偿数据库，所需字段包括姓名、身份证号码、新农合号码、日期、出院日期、住院医院名称、住院费用、药品费用、检查费用、新农令补偿费用等。????参合人员重复参加职工医保和居民医保查询????职工医保数据库所需字段包括姓名、身份证号、单位名称、职工医保编号、医疗总费用、职工医保统筹支付金额、个人现金支付、药品费用、检查费用等。首先，按姓名和身份证号对职工医保数据进行按组查询，汇总统计出职工医保汇总统计表，再以身份证号为关键字段，将职工医保明细表与新农合人员信息表进行关联，查询出参合人员重复参加职工医保情况。其次，以身份证号为关键字段，将职工医保数据与新农合住院补偿明细表进行关联，并设定医疗费用（职工医保）=住院费用（新农合）、药品费用（职工医保）=药品费用（新农合）条件，查询出使用同一张住院发票既在职工医保又在新农合报销的疑点。具体情况如表一。????参合人员重复参加居民医保的查询可参照上述方法和步骤。????死亡人员参加新农合查询????死亡人员信息数据库所需字段包括姓名、身份证号、性别、出生日期、死亡日期等。????首先，将死亡人员信息表与新农合人员信息表的身份证号进行关联，并设定死亡日期＜参合时间这一条件，查询部分人员在死亡后仍参加新农合的情况。由于死亡人员信息表中数据不全，大部分人员的身份证号为空，为查找更多疑点，还可进行模糊查询，设定条件为姓名（死亡人员）=姓名（新农合）、性别（死亡人员）=性别（新农合）、（当前日期—出生日期）=年龄（新农合）。具体情况如表二。????其次，以身份证号为关键字段，将上述死亡人员参加新农合的查询结果与新农合住院补偿明细表进行关联，并设定死亡日期＜住院日期这一条件，查询死亡人员死亡后仍住院并获得新农合报销的疑点。????参合人员在市外定点医疗机构就诊真实性查询????市外定点医疗机构住院明细数据库所需字段包括姓名、性别、身份证号、住院号、医院名称、年龄、入院时间、出院时间、住院费用等。将市外定点医疗机构住院明细表的医院名称与新农合住院补偿明细表的住院医院名称关联，并进行身份证号的不匹配查询，查找实际未住院但在新农合报销的疑点。由于市外定点医疗机构住院明细表中数据不全，部分人员的身份证号为空，为查找更多疑点，可进行模糊查询，设定条件为姓名（住院信息）=姓名（新农合）、性别（住院信息）=性别（新农合）、入院时间（住院信息）=住院日期（新农合）、出院时间（住院信息）=出院日期（新农合）、住院费用（住院信息）=住院费用（新农合）。具体情况如表三。????^NU1D