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未上市股份有限公司发行新股(增资扩股)申请表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 　月 　日 一、股份有限公司基本情况 公 司 名 称: 注 册 地 址: 注 册 资 本: 法 人 代 表: 二、股份公司股权结构 序号 股 东 名 称 出资方式 认股额（万元） 股份比例（%） 1 ? ? ? ? 2 ? ? ? ? 3 ? ? ? ? 4 ? ? ? ? 5 ? ? ? ? 6 ? ? ? ? 7 ? ? ? ? 8 ? ? ? ? 9 ? ? ? ? 10 ? ? ? ? ? 其它 名股东（材料另附） ? ? ? 合 计 ? ? 100% 三、增资扩股后公司股权结构 序号 股 东 名 称 出资方式 认股额（万元） 股份比例（%） 1 ? ? ? ? 2 ? ? ? ? 3 ? ? ? ? 4 ? ? ? ? 5 ? ? ? ? 6 ? ? ? ? 7 ? ? ? ? 8 ? ? ? ?