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PAGE 2 ICS 11.020 C 05 团体标准 T/CAAM00XX-2019 真实世界针灸电子病历模板标准 Standard of electronic medical record template for clinical study of Acupuncture and Moxibustion in the real world （送审稿） 2019-XX-XX 发布 2019-XX-XX 实施 中 国 针 灸 学 会 发布 ICS 11.020 目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 前 言 I 引 言 II 1范围 1 2 规范性引用文件 1 3术语及定义 1 4 一般病历模板的分类及功能 2 4.1 根据模板层次分类 2 4.2 根据存储数据格式分类 3 4.3 根据门诊住院分类 4 4.4 根据模板适用范围分类 4 5针灸电子病历模板软件使用要求 5 6 针灸电子病历模板的内容规范要点 6 6.1 针灸门诊病历模板的结构及内容要求 6 6.1.1 针灸门诊病历模板的内容制作要求 6 6.1.2 针灸门诊病历的模板架构 6 6.2 针灸住院病历模板的架构及内容要求 7 6.2.1 针灸住院病历模板要求 7 6.2.2 知情同意书模板内容要求 8 6.3 科室专科模板内容规范 9 6.4 个人模板的内容规范 9 7 模板格式要求 9 参考文献 10  PAGE 2 前 言 《真实世界针灸电子病历模板标准》（以下简称“本标准”）按照GB/ T1.1-2009《标准化工作导则第1部分: 标准的结构和编写》规定的规则起草。 本标准由中国中医科学院提出。 本规范由中国针灸学会归口。 本标准起草单位: 中国中医科学院、中国中医科学院中医临床基础医学研究所、安徽中医药大学第一附属医院。 本标准起草组负责人：杨骏、刘保延。 主要执笔人: 牟梓君、。 参与起草与论证专家（按姓氏笔画排序）: 毛树松、王麟鹏、刘保延、何丽云、武晓冬、赵百孝、赵京生、。 “请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。”  引 言 临床电子病历记录了患者的实际病情和选择的治疗措施及其治疗效果，而且能够满足真实世界研究所需的足够数量的观察数据，符合真实世界临床研究的需求，因而利用临床电子病历开展真实世界研究的方式日益广泛。在此基础上，为了最大限度地保证针灸临床病历的真实性和科学性，利用结构化电子病历系统软件设计真实世界针灸电子病历模板，以便更有效地提高真实世界针灸临床研究数据采集和利用的效率。 真实世界研究的方法与质量是中医与现代医学共同面临的问题，《中医药与中西医结合临床研究方法指南》《中医复杂干预临床研究指南》《真实世界证据支持药物研发的基本考虑》等标准先后发布，为中医药领域临床研究提供借鉴，但中医针灸真实世界研究设计与实施尚缺乏规范的方法和指导。 本标准基于中医真实世界研究的特点和我国的实际情况，参照国际真实世界研究的模式、设计理念与方法，在我国相关法律、法规指导下，融合循证医学、信息科学、数理统计等多学科知识，提出中医诊疗现实环境下开展真实世界针灸临床研究的电子病历模板的技术要求，以期有利于促进中医真实世界研究质量和效率的提高。  PAGE 2 真实世界针灸电子病历模板标准 1范围 本标准规定了基于电子病历开展真实世界针灸临床研究的电子病历模板的定义、分类、目的、内容与要求，适用于真实世界针灸电子病历模板设计标准。 2 规范性引用文件 下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本标准。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本标准。 GB/T1.1-2009 标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写 GB/T 15237.1-2000 术语工作词汇第1部分：理论与应用 GB/T 16751.1-1997 中医临床诊疗术语 疾病部分 GB/T 16751.2-1997 中医临床诊疗术语 证候部分 GB/T 16751.3-1997 中医临床诊疗术语 治法部分 ICD-10 国际疾病分类 第10版 ICD-11 国际疾病分类 第11版 WS 445（所有部分） 电子病历基本数据集 电子病历应用管