出口蛋禽养殖场检验检疫备案.docVIP

出口蛋禽养殖场检验检疫备案 申 请 表 申请单位： 申请日期： 出口生产加工企业： 中华人民共和国江苏出入境检验检疫局监制 填表说明 一、申请单位填报《申请表》一式三份，须用自来水笔填写或电脑打印，要求文字简练、字迹清楚、书写工整。 递交《申请表》时，须提供以下附件（一式三份）： 1、《企业法人营业执照》复印件或养殖场与生产企业签订的供货合同； 2、养殖场安全卫生质量管理制度（包括日常卫生管理制度，疫病防治制度，用药管理制度，饲料和添加剂使用管理制度，动物入出场管理制度等）； 3、养殖场平面图及彩色照片（包括场区大门口，场区全貌，禽舍外景，禽舍内景等）；  生产加工企业 卫生注册 登记范围 卫生注册登记编号 联系电话 联系人 养殖场概况 名称 地址 负责人 联系电话/传真 企业类别 □国有 □集体 □私营 □合资 □独资 □其他 专职兽医（姓名） 养殖品种 □蛋鸡 □蛋鸭 □蛋鹅 □鹌鹑 □ 产蛋禽数（羽） 年产蛋量（吨/万枚） 饲料 来源 □自配饲料 □成品饲料 来自CIQ备案工厂 □是 □否 水源 随附提供资料 序号 禽蛋加工企业、配套养殖场承诺声明 出口生产企业声明 我企业保证遵守国家有关出入境检验检疫法律法规的规定，提供的资料真实、准确。与配套养殖场签订购销协议，对其进行养殖安全质量监督管理。违规使用药物饲料禽蛋原料，本企业不予收购并及时向检验检疫局报告。对出口发现有安全问题的产品，负责召回。如违反出入境检验检疫法律法规规定的，愿意接受处罚。 负责人签名： 出口生产加工企业（企业公章） 年 月 日 出口配套蛋禽养殖场声明 本养殖场声明：本养殖场向出入境检验检疫局提供的申请出境水产养殖场的注册备案资料，保证资料内容真实，并严格遵守检验检疫部门的有关管理规定，自愿接受检验检疫局和配套出口生产企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。 负责人：（签名） 养殖场：（公章） 年　　月　　日  检验检疫局审核意见 受理申请检验检疫局意见 书面材料审核意见： 审核人： 年 月 日 现场审核意见： 评审组长： 年 月 日 受理机构负责人意见： 签名： 年 月 日 直属局审核意见 书面材料审核意见： 审核人： 年 月 日 现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： 考核组组长： 年 月 日 直属局审批意见 □同意备案，备案号为： 。 证书有效期：自 年 月 日至 年 月 日 □不同意备案。 负责人签字： （单位公章） 年 月 日