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心衰诊疗常规 诊断： 一心功能的判定和分级 　　（一）心功能的分级 　　心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指导意义 　　1NYHA分级法1964年纽约心脏学会（NYHA）根据诱发 心力衰竭 症状（疲乏 心悸气短或 心绞痛）所需的活动量将心功能分为l－4级这一标准在临床上至今仍广泛应用其分级方法为： 　　心功能一级（心功能代偿期）无症状体力活动不受限制 　　心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制 　　心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻体力活动大受限制 　　心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限 　　1994年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充即在原1-4级心功能中根据 心电图 心血管造影等客观 检查结果将每级心功能划分为ABCD四个亚级如果客观检查无异常为A级较轻异常为B级中度异常为C级重度异常为D级然而必需认识到此种分级主观性强仅仅反映血流动力学的症状变化不适用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭 　　2运动耐量测定①大多采用活动平板或踏车分级运动试验以症状限制极量或心率限制次级量强度为运动终点应用心电图核素心血管造影超声心动图或连续测定终末气体的氧气和二氧化碳浓度衡量患者对运动负荷的反应②观察指标：运动总时间运动做功量[可以代谢当量（MET）衡量IMET是静息状态下耗氧量相当于 3．5ml?min -1kg］运动时左室射血分数（LVEF）增高程度运动时最大氧摄人量（VO2 max）和无氧代谢阈（AT）运动总时间必须结合采用的运动方案换算成MET才能反映运动耐量但在采用相同方案时可用于治疗前后运动量的对比③评定标准：正常值：运动作功量6－10 MEIS运动时 LVEF增高＞5％运动时最大氧摄人量＞20ml?min -1kgAT＞14ml?min -1kg按VO2max和AT降低程度Weber将心功能分为ABCD四级见表5一3一1表5－3—IWfor运 动耐量（Vq一和AT）分级 心功能 VQmax AT（Inl?Q峰值　　分级．－．－nxs－－一比 歹 回 ～一召对晋 ．一月J问 ／可＿．…回1岁2人机 损害程度（l?Inn‘／kg）Inn‘／kg）（L?Inn‘／d）　　A 无一．轻度＞14 8　　 B 轻一中度 16－20 11－14 6－8　　C 中一十重度 10－16 8－114－6　　 D 重度＜8＜久 　　VO2max：最大氧摄入量运动继续而氧摄人量维持 ≥ 30s不增加的转折AT：无氧代谢阈氧摄人量与二氧化碳呼出量不成比例的分界线相当于 70％VO2max水平 　　3Killip分级 由于急性 心肌梗死的患者需卧床休息不能采用NYHA的标准来判定心功能状态此时应采用Killip分级即Ⅰ级无心力衰竭Ⅱ级轻中度心力衰竭可闻及第三心音及背部下半肺野 啰音Ⅲ级严重心力衰竭 肺 水肿Ⅳ级心源性 休克Forrester分型则是根据 急性心肌梗死患者血流动力学监测中心脏指数和肺小动脉嵌压的相互关系得出的应当注意的是无论历帅分级和Forrester分型仅适用于急性心肌梗死的患者不能用于陈旧性心肌梗死或其他心脏病患者的心功能判断 　　(二）心室收缩功能测定 　　心室收缩功能指标常用的有射血分数及平均周边缩短率（mvcf）,射血相参数虽然易受后负荷改变的影响若应用恰当仍有助于评估和比较不同患者的左室收缩功能左室EF的正常值下限为50％运动试验时至少增高5％mvcf的正常值下限为1．1周/s低于上述数值提示左室收缩功能不全 　　（三）心室舒张功能测定 　　大多采用超声心动图二尖瓣血流频谱和核素心室造影技术前者的观察指标包括等容舒张时间舒张早期和晚期充盈速度及其比值（EA和E/A）舒张早期充盈减速时间心房收缩期肺静脉血流逆向流速（AR）左室流出道内心室收缩期前流速（Ar）以及A－Ar时限左室心肌松弛性下降表现为E峰降低八峰增高E／A下降和IVRT延长左室心肌僵硬度增高（或顺应性下降）时则E峰高八峰低E／A升高IVRT缩短左室松弛性降低合并僵硬度增高时上述改变的联合及使二尖瓣频谱“假正常化”此时必须同时检测AR和A－ArAR增高(20cm/s）和A一Ar缩短（＜45ms）提示心室功能异常核素心室造影舒张功能测定指标中高峰充盈率减低与高峰充盈时间延长反映舒张功能障碍 　　左室前后负荷及心率改变可影响EAE／A和DT因而在评定舒张功能时宜结合左室负荷及心率改变 　　（四）心功能判定和分级方法的综合评价 　　NYHA心功能分级法简便易行在评定心脏病患者的心功能评价治疗效果对比不同临床试验人选对象的心功能状态以及治疗不同功能分级亚组的影响时起着重要作用无创性检查方法易被患者接受且