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第八篇 病历书写及诊断思维方法第一章 病历书写 新疆医科大学第三临床学院内科学教研室 一、教学目的 病历是临床医疗过程的全面记录，是医疗服务质量的反映，也是科研、医保诉讼的依据。因此，认真及时书写病历是医务人员最基本的要求。 二、教学要求 了解病历书写的重要性。 初步掌握病历书写的格式和内容。 三、本科授课学时： 100分钟，教材453-465页 四、教学内容：病历书写 病历书写的基本规则和要求 病历书写的种类、格式和内容 病历书写的基本要求 （一）内容要真实,书写要及时 　内容的真实来源于: 　　　　　认真而仔细的问诊; 　　 全面而细致的体格检查; 　　客观真实的记录诊治经过; 　　正确而科学的判断分析。 （二）格式要规范,项目要完整 1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求； 2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“ － ”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。 （三）描述要准确、精练,用词要恰当 1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学术语，避免用方言、土语; 3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 即：文笔精炼，术语准确 （四）字迹要工整，签名要清晰 1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。 2.简化字——国家规定 外文缩写——世界惯例 3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。 各级医师均应清晰签署全名，以示负责。 某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。 （五）审阅要严格，修改要规范 1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72ｈ内完成。 签名方式: 高全/李红 2.错字处理正确。 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写： 每页修改3～5处或一处修改过多时。 （六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权。 病历种类 包括: 住院期间病历 门诊病历 特殊情况下的主诉 1.患者如无症状，可用： 健康体检发现右上肺肿块3天。 健康体检发现血压高1年。 2.病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） 3.癌症入院化疗（目的明确） 现病史举例： 　　患者易××，女，56岁，已婚。 主诉：发作性呼吸困难45年，伴咳嗽咳痰10年，再发7天。 45年前患者于受凉后出现发作性呼吸困难，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，按“支气管哮喘并感染”治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.5～39℃，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。 （二）表格式住院病历 传统病历的主要缺点： 费时费力 内容和检查项目易遗漏，检体顺序常有颠倒 字迹不请，常有涂改 版面不整洁 难以用微机操作 项目内容 一般资料、主诉、现病史 同入院病历。 既 往 史 简单扼要,略去”系统回顾”。 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史 体格检查 简明记录,写成一段。 专科检查 另写一段。 实验室及其他检查 免去病历摘要 诊断以及签名 记录要求： 内容要真实 记录要及时 要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯 一般病程记录规定： 时 间 新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者