肋骨骨折的初始评估与处理.docx

肋骨骨折的初始评估和处理 总结与推荐 ●肋骨骨折是常见损伤，最常出现在胸部钝挫伤后，但也可由重度咳嗽、体育活动(例如划船、高尔夫球挥杆)、儿童虐待及骨转移癌引起。肋骨骨折的伴发损伤及并发症从轻微不适至危及生命的疾病(例如气胸、脾裂伤及肺炎)不等。 ●钝挫伤患者的肋骨骨折一般通过临床检查或胸片识别。未遭受严重创伤的肋骨骨折患者通常报告轻至中度胸壁损伤病史。通常，患者可将疼痛定位于1根或2根肋骨，并提供与不适部位相一致的病史。深呼吸常可诱发骨折部位的疼痛。肋骨应力性骨折表现为逐渐出现的活动相关性胸壁疼痛。 ●标准后前位(PA)及侧位胸片足以识别大多数肋骨骨折。若这些检查不易进行，简单的前后位(AP)胸片也可提供有用的信息。超声可能有助于诊断肋骨骨折和潜在并发症，例如气胸。对于疑似遭到虐待的婴儿，应该进行骨骼检查。符合虐待的表现包括存在不同愈合阶段的多发性肋骨骨折。 ●肋骨骨折伴发或疑似伴发其他严重损伤时，例如气胸、肝或脾裂伤以及心脏或肺挫伤，患者需要接受急诊科(ED)评估。多发性肋骨骨折与胸腔内及腹腔内严重损伤的关联更紧密。上部肋骨(第1-3肋)骨折反映了创伤的作用力较大，并有可能损伤大血管及肺实质。移位性骨折可增加内部损伤及迟发性出血的风险，一般需要住院。在几乎所有情况下，我们建议有至少3根肋骨骨折的患者住院，但在许多情况下，更低的入院门槛是恰当的，特别是对于年龄较大或虚弱的成人以及肺部并发症风险增加的患者。? ●肋骨骨折的治疗应该着重于早期和充分的镇痛，以避免呼吸幅度减小和肺不张引起的并发症(主要为肺炎)。对于镇痛，临床医生最常使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)联合或不联合阿片类药物。对于某些患者，肋间神经阻滞是另一种有效方法。 ●肋骨应力性骨折的处理与其他低危应力性骨折类似。治疗始于限制激发性活动4-6周，然后根据耐受情况逐渐恢复活动。 ●采用保守治疗，几乎所有肋骨骨折都愈合良好。除非临床症状提示有指征(例如新发呼吸急促)，否则不需要进行胸片随访检查。 引言 肋骨骨折是常见损伤，最常出现在胸部钝挫伤后，但也可由重度咳嗽、体育活动(例如划船、高尔夫球挥杆、投掷)以及非意外性创伤(即，儿童虐待)引起。肋骨骨折的伴发损伤及并发症从轻微不适至危及生命的疾病(例如气胸、脾裂伤及肺炎)不等。 临床解剖学和生理学胸壁由12对肋骨构成，其中第1-7对肋骨在前后方分别与胸骨和脊柱通过关节相连。第8-10对肋骨在前方与肋软骨相连。最下面的第11对、第12对肋骨前方游离，称为“浮肋”。每一肋骨的近下缘走行着神经血管束，包括肋间动、静脉以及肋间神经。 第一肋骨的独特之处在于其上有斜角肌的止点，因此它需要承受这些颈部肌肉运动所带来的应力。上方的肋骨(第1-3对)受到肩胛骨、锁骨及软组织的相对保护，而位于下方的“浮肋”则相对活动。因此，较易损的中间肋骨(第4-10对)最易在钝挫伤中受损。上部肋骨骨折反映了创伤的作用力较大，并有可能损伤大血管及肺实质。 肋骨充当了呼吸时的一个单元，其在前后(anterior-posterior, AP)以及冠状面上运动。这种协调的肋骨运动与膈肌和肋间肌的运动一起完成吸气(通过增加胸腔内容积和降低胸腔内压)和呼气(通过降低胸腔内容积和增加胸腔内压)。 损伤机制大多数肋骨骨折源自胸壁的直接创伤。其可见于钝挫伤(例如机动车碰撞)或穿通伤(例如枪击)。单次打击可导致多个部位的肋骨骨折。创伤性肋骨骨折最常发生在撞击部位或肋骨最薄弱的后外侧弯。移位性骨折及非移位性骨折均可见于成人和儿童。由于儿童肋骨的柔韧性较强，所以导致其骨折的力量更大。 肋骨骨折可能为病理性骨折。骨转移癌(例如前列腺癌、乳腺癌、肾癌)常在肋骨上变得明显。与其他主要长骨相比，肋骨相对较薄，被转移病灶侵袭时更可能发生骨折。 没有重大创伤时(例如机动车碰撞)，婴儿的肋骨骨折极为少见。如果发现此类骨折，临床医生必须调查是否可能存在非意外创伤，即儿童虐待。 反复的轻度创伤可以导致肋骨应力性骨折。应力性骨折可见于慢性咳嗽患者，但也可见于运动员，特别是赛艇运动员、高尔夫球运动员以及投掷运动员等等。由于第1肋骨承受了独特的力量，所以在投掷运动员中其易于发生应力性骨折。 临床表现和检查 一般骨折?—?非高能量创伤所致的肋骨骨折患者通常报告轻度或中度的胸壁钝挫伤病史。通常，患者可将疼痛定位于1根或2根肋骨，并报告与不适部位对应的损伤。患者常能通过深呼吸再现或加重该疼痛。 强烈提示肋骨骨折的体格检查表现包括：特定肋骨上存在点压痛，或压迫远离疼痛部位的胸廓引起局灶性压痛。可能存在骨摩擦音和淤斑。骨摩擦音是由肋骨骨折移动引起的可听诊的“咔哒”音，将听诊器置于骨折处即可闻及。 检查疑似肋骨骨折患者时，临床医生应通过视诊、听诊及触诊来寻找内部损伤的证据。诸如呼吸音减弱等体征可能反映了单纯胸壁挫