甘肃工伤职工停工留薪期确认申请表.doc

甘肃省工伤职工停工留薪期确认申请表 姓 名 性别 身份证号 一寸 免冠 相片 受伤时间 伤残部位 临床诊断 医院名称 家庭住址 联系电话 工作单位 联 系 人及 电 话 受伤部 位恢复 情况及 申 报 理 由 申请人签名： 年 月 日 用人 单位 意见 根据《甘肃省工伤职工停工留薪期确认办法》及分类目录，确认该工伤职工停工留薪期为 月（自 年 月 日至 年 月 日）。 停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应当在期满前10个工作日内向劳动能力