癌症三阶梯止痛-lin.pptVIP

按时给药持续控制患者疼痛 镇 痛 疼 痛 过量的血药浓度可能造成欣快感 时间 规律给药，保持患者持续无痛 血药浓度平稳, 无欣快感的可能 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量， 临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够时疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。. 原则四：个体化给药 阿片类药物初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案 控释吗啡滴定方案 芬太尼透皮贴剂 吗啡转换成多瑞吉 多瑞吉初始剂量滴定 超量欣快区 剂量不充分疼痛区 适当剂量完全充分镇痛区 根据疼痛状况动态剂量调整 原则五：注意具体细节 对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。 阿片类止痛药的不良反应和处理 便 秘 一般不能形成耐受 多饮水，含纤维素食物 长期用药时需要预防性使用缓泻剂 番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞停） 治疗 增加泻药用量 必要时灌肠 必要时减少阿片类药剂量，联用其他止痛药 恶心、呕吐 一般可以耐受 小剂量开始 提前使用止吐剂 轻度：胃复安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司琼等 提前跟患者沟通 嗜睡及过度镇静 小剂量开始，逐步增加剂量 减少药物剂量 加用兴奋剂 咖啡因100～200mg q6h po等 浓茶 必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮 警惕出现药物过量及呼吸抑制 一段时间后可耐受 呼吸抑制 停阿片类药 建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏 纳络酮 0.4mg＋NS10ml IV慢 纳络酮 2mg ＋NS（GS）500ml静脉滴注 洗胃 尿潴留 避免同时使用镇静剂 流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区按摩 留置导尿 WHO三阶梯止痛方案的疗效 可使90%的癌症患者的疼痛得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。 癌痛的综合评估 病史 体格检查 实验室和影像学资料 癌症疼痛的分类和处理 分类 肿瘤直接引起 肿瘤侵犯骨骼 侵犯或压迫神经 空腔器官梗阻或实体器官管道梗阻 血管阻塞或受侵 粘膜溃疡或受侵 与肿瘤相关的综合征 肿瘤副综合征 由活动障碍引起的疼痛 其他（幻肢痛） 由治疗或诊断步骤引起 穿刺术、活检术、手术 放疗或化疗后疼痛（粘膜炎、周围神经损伤、无感染性坏死） 与肿瘤或治疗无关的疼痛 关节炎、风湿、痛风等 比例 70％－80％ 小于10％ 10％－20％ 小于10％ 处理 抗肿瘤、引流、止痛 抗肿瘤、对症、止痛 止痛、对症 止痛 疼痛类型与治疗的选择 疼痛类型 疼痛程度 药物治疗 伤害感受性疼痛 骨、软组织痛 轻、中度 重度 非阿片类（需要时也可用阿片类） 阿片类＋非阿片类 内脏痛 轻度 中、重度 非阿片类（需要时也可用阿片类） 阿片类＋非阿片类 神经性疼痛 神经压迫 阿片类＋皮质类固醇 传入神经阻滞痛 三环类抗抑郁药或抗惊厥药＋阿片类或非阿片类药 交感神经型疼痛 交感神经阻滞 其他 颅内压增高 皮质类固醇 肌肉痉挛 肌肉松弛剂 特殊类型疼痛的处理 骨转移疼痛 骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能真正解决这类疼痛。 个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。 骨转移疼痛综合治疗方法 放射治疗 非甾体类抗炎药 双磷酸盐类药 阿片类止痛药 放射性核素 固定术 化疗 骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。 非甾体类抗炎药 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。 可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。 扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。 骨转移疼痛的药物治疗 双磷酸盐类药物 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。 氯磷酸二钠（Bonefos，骨膦） 为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂 注射剂用法：3～5mg/kg溶于生理盐水500ml，于3～5h滴完，1次／d，可连续3～5天 胶囊和片剂：首日800mg tid，或1000mg bid，饭前2h空腹服用，以后减到每日1.6g。 帕米磷酸二钠 15~90mg／次，溶于生理盐水500ml，静滴4h左右，可维持起效3～7d。 神经病理性疼痛(neuropathic pain