中医,中西医病历书写规范标准.pptVIP

改错 1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。 2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点 3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗 4.缺少中医病历核心内容 5.“记录者”改为“医师签名” 住院病历书写——病程记录 …… 错误举例2 身目具黄，黄色晦暗，畏寒… … 诊断：黄疸 茵陈蒿汤 住院病历书写——病程记录 改错 症状、诊断、治法、方药不符 住院病历书写——病程记录 病程记录 ☆是患者入院治疗期间病情及治疗的真实记录和具体反映。 要求新入院和手术后要连续记录3天病程记录，节假日不例外。 ☆ 存在的问题（主要病程记录过于简单，缺少分析，与医嘱内容脱节等）。 住院病历书写——病程记录 错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。 张XX 住院病历书写——病程记录 改错 1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现。 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应 3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析 4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由 住院病历书写——病程记录 上级医师查房记录 主治医师首次查房： 1、应对病史和体征作必要的补充或更正； 2、要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。 3、诊断依据与诊断之间要有联系。 4、分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。 5、诊疗计划：应当具体，有针对性。 6、复杂病例要归纳病例特点。 住院病历书写——病程记录 上级医师查房记录 主治医师日常查房： 1、查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果； 2、对病情变化的概括与分析； 3、下一步诊疗计划； 4、需要向病人交代的事项； 5、应注意观察的内容等 住院病历书写——病程记录 上级医师查房记录 主任医师查房： 1、诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。 2、一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，说明住院时间长的原因。 3、主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针对性。 住院病历书写——病程记录 错误举例 今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。 住院病历书写——病程记录 改错 上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。 住院病历书写——病程记录 抢救记录 抢救记录：病情变化、诊断、救治措施、时间。 特别强调，参加抢救人员名单，主持抢救医师姓 名、职称、签名、记录医师亦要签名。 住院病历书写——病程记录 错误举例 上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。 张XX 住院病历书写——病程记录 改错 1.病情变化情况 2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录 住院病历书写——病程记录 会诊记录 会诊医师在会诊单上或病程记录中亲自书写，院内大会诊、院外会诊，由经