2009年度上海市院内感染质控中心医院感染管理督查.docVIP

2009年度上海市院内感染质控中心—医院感染管理督查 编号 项目 内容 分值 评估方法 扣分标准 评分及理由 (一) 建立医院感染管理组织和规章制度 (共12分) 1．医院感染管理委员会定期召开会议 2 检查过去1年的会议记录，至少2次检查会议内容和参会人签名 每少开一次会扣1分 2．设立独立的医院感染管理科，由院长或主管院长直接领导 4 医院感染管理科：查看医院文件，同时可到院办或人事处了解 没有成立感染管理科，扣4分成立科室但不是院长直接领导，扣2分 3.感染管理科专职人员继续教育：每年不得少于16学时，至少有一次系省市级以上的培训 4 检查过去1年每位专职人员参加继续教育和学术交流活动的证明材料 感染管理科负责人不足者，扣2分； 其他感染专职人员不足者：扣分数＝不合格人数×2/其他专职人员总人数 4. 新职工岗前培训和在职医务人员培训 2 新职工岗前培训不得少于3学时；在职医务人员每年不少于4学时 没有岗前培训或短于2学时，扣1分；全院职工培训少于2次，扣1分 (二) 医院感染暴发处置与报告 (共5分) 有及时发现、确认和报告医院感染暴发的机制与措施 5 查看医院感染暴发的报告制度和控制程序；现场抽查医生、护士各1 人（尽量ICU）和微生物检验员对感染暴发定义的认知程度； 没有制定医院感染暴发流行的报告和控制制度，扣2分；医务人员对暴发的认知不清楚，每位扣1分； (三) ICU医院感染专项监测 （共16分） 1．监测全面性 1 所有ICU是否均已参加本专项调查 存在没有参加本监测的ICU，扣1分 2．医院感染监测汇总表及时上报 3 查看汇总表，检查是否上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录 规定时间内没有上传，每月扣0.5分，扣完为止 3．填表完整性 6 检查12个月的《ICU病例院内感染前瞻性调查登记表》 按月检查记分，每个月0.5分 抽查登记表每月2例，发现记录不全，每例病人扣0.25分，当月扣完为止 4．项目记录准确性 6 查看上报质控中心表格数据，是否有缺项、填写错误等 按月检查记分，每个月0.5分发现一个错误扣0.125分，当月扣完为止 (四) 医院感染的现患率调查 (共10分) 1. 调查完整性 3 应包括内科、外科、重症监护病房及其他临床科室的全体住院病人 未开展，扣8分（本大类全部扣完）；仅部分开展扣2分 2. 填表完整性及准确性 3 抽查现患率调查6份原始表格 查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣0.5分，扣完为止 3. 汇总表及时上传 4 查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录 未上传扣4分，上传内容错误、缺项、没有按要求文件格式上传或规定时间内上传，每项扣1分 (五) 病原学监测 （共7分） 1.血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次 3 到微生物室统计12月31日之前连续50例病人的血培养数据 当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；40％，扣3分 2．对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布 4 过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈 没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分 (六) 严格执行手卫生规范 (共10分) 1.重点科室须采用非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等） 2 查ICU等水龙头开关4处 不合格者，每处扣0.5分； 2.重要场所须配备含护肤剂的速干手消毒剂 2 查ICU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、治疗车等4处 不合格者，每处扣0.5分； 3.每月统计各临床部门2009年的皂液消耗量和酒精擦手液，并上报 4 按部门分别统计具体用量，每季度在规定时间内上传相关数据至市院内感染质控中心的内部交流网 没有上传，没有按要求统计项目，或核查时发现数据明显错误，每季度扣1分没有按时上传，每季扣0.5分 4.每月统计各临床部门2009年的皂液消耗量和酒精擦手液 2 统计皂液和酒精擦手液的合计消耗量（按ICU、非ICU病区和手术室分别统计） 平均每日每床消耗量：非ICU病区，5ml, 扣1分；ICU20ml，扣1分（暂定）手术室暂不计分 (七) 对重点部门、重要部位和关键环节的管理 (共12分) 1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 2 检查2例ICU或其他危重病人体位，如无反指征，应采取半卧位（床头抬高30～45度） 没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止 2．正确的口腔护理 2 检查2例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况 发现口腔卫生不佳者，每例扣1分，扣完为止 3．尽量使用锁骨下静脉留置 2 抽查2例留置深静脉