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. . . . 学习资料 附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划 　科别： 内科????? 病室： ?? ? 床号： 5床???? ? 病案号：165700 ??????? 入院时间： 2016年6月18日 　 一. 一般资料 　姓名： 李友明??性别： 女????年龄：?70岁??? 民族：?汉? 籍贯： 贵州 　婚姻：已婚 职业：农民 ? 信仰：无 ????文化程度：小学 资料来源：病人本人 入院方式： 步行 可靠程度：可靠 病历记录日期： 2016年6月18日 　入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 　　二、病人健康状况和问题 　　（一）入院原因和经过 1．主诉: 反复咳嗽、咳痰3+年，渐进性呼吸困难2+年，受凉后加重1月。 2．现病史：3+年来常于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为重，痰为白色粘痰，量少，不易咯出，以冬春季发作频繁，平素就诊于当地医院予以口服药物治疗症状减轻，2+年来患者常于活动后感呼吸困难不适，活动耐量较前下降，曾多次就诊于我院及外院考虑慢性阻塞性肺气肿，平素予以住院抗炎治疗症状好转后出院，1月前因受凉后上述症状再发加重，稍活动后感呼吸困难，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺气肿”收入我科，病来无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸现象，无双下肢水肿，无腹痛、腹泻，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无口渴、多饮、多尿、消瘦，无关节肿痛，精神、饮食及睡眠可，大小便如常，体重无明显增减。 　　（二）现在身体状况 　　1．饮食情况：良好。 　　2．饮水情况：良好。 　　3．大便情况：正常。 　　4．小便情况：正常。 　　5．睡眠情况：良好。 　　6．自理程度：良好。 　　（三）既往身体状况 　　1．既往病史：既往有高血压病史6+年，平素未规律用药，未监测血压；既往有糖尿病病史3+年，未规律服药，未监测血糖；既往有“肺气肿”病史2年，1年前因子宫肌瘤行子宫肌瘤切除术，现规律化疗中。 　　2．家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 　　3． 过敏史：无药物过敏史。 　　4．月经生育史：已绝经，绝经一来无阴道出血。 　　5．嗜好：长期吸烟。 　　（四）心理社会状况 　　1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立 /依赖??? 紧张 /松弛?? 主动 被动?? 内向 外向 　　2．精神情绪状态：良好。 　　3．对疾病和健康的认识：良好。 　　4．医疗费用支付形式： 农村医疗保险 　　5．适应能力（病人角色）： 患者。 　　6．住院顾虑： 无。 　　7．主要药物治疗（原则与药物名称）：注射用头孢哌酮舒巴坦钠、克林霉素磷酸酯注射液、多索茶碱针。 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查：血常规回示：WBC 8.8×109/l，NE85.4%，余未见异常,随机血糖：23.8mmol/l。 四、体格检查（主要阳性体征） 1.意识及语言：神清，颈软，肺气肿征象，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，心腹无阳性体征，双下肢无浮肿，病理征阴性； 五、目前主要治疗及护理 主要治疗：支气管扩张剂：（1）M-受体激动剂：异丙托溴按；（2）茶碱类药：缓释型茶硷（茶碱缓释片）、多索茶碱；糖皮质激素：急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上，患者有糖尿病病史，暂不予激素治疗；抗生素：急性加重期如有痰量增加，气促，应考虑抗生素治疗，结合血象目前仍考虑合并感染，治疗上针对院外病原体常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、绿脓杆菌等，结合该患长期住院不排除耐药菌产生，治疗上予以头孢哌酮舒巴坦+克林霉素联合抗感染治疗，予以茶碱缓释片解除支气管痉挛，予以异丙托溴铵舒张支气管改善呼吸困难症状，考虑患者有高血压，予马来酸依那普利对症降压，结合考虑患者有糖尿病病史，故予阿司匹林+辛伐他订行心血管疾病2级预防药，并监测血糖，予胰岛素强化治疗、控制血糖。 护理：遵医嘱按内科一级护理，Q8小时测生命体征。作头孢哌酮（—）后予头孢哌酮+克林霉素联合抗感染，止咳、化痰等对症支持治疗。 六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 ? ?2016年6月18日 ? ? ? 慢性阻塞性肺疾病 ?患者3+年来常于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为重，痰为白色粘痰，量少，不易咯出，以冬春季发作频繁，曾多次就诊于我院及外院考虑慢性阻塞性肺气肿，平素予以住院抗炎治疗症状好转后出院，1月前因受凉后上述症状