房山区公费医疗管理办法试行实施细则.docVIP

《房山区公费医疗管理办法（试行）》实施细则 《根据房山区公费医疗管理办法（试行）》（房政办发[2007]4号）文件精神，制定本实施细则。 一、享受范围 本区党、政机关，实行财政全额预算拨款的事业单位、社会团体、实行差额预算拨款的医疗单位，由民政局、人事局自行管理的地方退休人员，在乡一至六级残疾军人，并持有房山区公费医疗办公室核发医疗证的工作人员及退休人员（乡镇办事处除外）。 二、资金来源 公费医疗经费纳入当年区财政预算，由区财政按月拨付到区公费医疗办公室，由区公费医疗办公室按季度拨付到享受单位和医疗单位。 三、经费管理及报销办法 （一）门诊经费实行单位包干的管理办法，在职职工年均400元，退休职工年均700元；全额包到享受单位，享受单位根据本单位的人员结构和资金状况制定本单位的公费医疗管理办法，并报公费领导小组办公室备案，门诊报销起设付线，即：在职职工每年起付线500元，退休职工每年起付线400元，在门诊起付线以上部分，门诊经费不能随工资发给个人，要充分体现互助共济的原则，使现有的资金发挥应有的作用。 （二）各单位在每季度初的1日—15日申报本单位职工的医疗费（法定节假日顺延），报销时要携带全部医疗费收据、处方和机打明细单，填写门诊费用报销明细表到区公费医疗办公室进行审核，然后回单位报销。 （三）在选定的社区卫生服务中心（站）就医时，可以享受312种药品零差率（即低廉的药价）；医保规定部分负担的药品在社区卫生服务中心（站）就医时个人将不承担自负的部分，医保规定限二级以上医院使用的药品在社区卫生服务中心（站）就医时将不受限制，纳入报销范围。 （四）享受人员门诊就医时要主动出示全区统一核发的就医医疗证件。凭其有效证件就医，并开据医疗保险专用处方。 （五）住院经费实行由定点医院包干的管理办法，即：在职职工年均400元，退休职工年均1500元，全部划拨到医疗单位包干使用。其报销标准执行现行的基本医疗保险报销标准，在职职工和退休职工在一个自然年度内首次住院起付线为1300元，第二次及以后住院起付线均为650元。在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由公费医疗经费和个人按照以下比例分担： 三级医院发生的医疗费用： 在职职工起付线到3万元，公费医疗经费支付85%，个人负担15%； 3万元到4万元，公费医疗经费支付90%，个人负担10%； 4万元以上，公费医疗经费支付95%，个人负担5%。 二级医院发生的医疗费用： 在职职工起付线到3万元，公费医疗经费支付87%，个人负担13%； 3万元到4万元，公费医疗经费支付92%，个人负担8%； 4万元以上，公费医疗经费支付97%，个人负担3%。 一级医院发生的医疗费用： 在职职工起付线到3万元，公费医疗经费支付90%，个人负担10%； 3万元到4万元，公费医疗经费支付95%，个人负担5%； 4万元以上，公费医疗经费支付97%，个人负担3%。 退休人员个人负担是在职职工的60%。 （六）住院每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。患有三种特殊病、精神病的患者自办理注册登记后，一个自然年内只负担一次起付线。 （七）在诊疗目录中凡是乙类的检查、治疗项目，在职职工个人先负担20%，退休职工个人先负担10%，然后按规定报销。急诊留观并收住院的患者，其住院前七日的留观费用与住院费用合并计算，由定点医院给予报销，仅限于在同一医院急诊留观并收住院的患者。 （八）执行收、支两条线以后，在乡（镇）卫生院就医的患者住院费超过定额标准以外，由区财政负担，每季度结算一次。 （九）定点医疗机构的选择：个人选择的定点医疗机构必须是经过劳动保障行政部门批准的医疗保险定点医疗机构（定点医疗机构名单附后）。享受公费医疗待遇的人员要根据自愿和就近就医的原则，最多选择二家定点医疗机构。其中选择一家距居住地较近的社区卫生服务中心（站）作为门诊的定点医疗机构；另一家为住院定点医疗机构，也可以看门诊，因受居住地和工作地的影响也可以只选一家乡镇卫生院作为自己的定点医疗机构。上述定点医疗机构的选择每年9月份进行变更，中途不作变更。 （十）非本区居住的退休人员，可选择居住地较近的一家公立医院就医，但必须是基本医疗保险定点医疗机构（营利性医院、厂矿医院、部队医院除外），所发生的门诊医疗费由单位按规定报销，住院医疗费由单位汇总后到区公费医疗医疗办公室报销。报销范围按照北京市公费医疗管理办法的有关规定执行。 （十一）因公外出、探亲发生的急诊，可在就近一家当地基本医疗保险定点医疗机构就医，门诊就医的医疗费由单位按规定报销，住院发生的医疗费由本人选定的定点医院按本区公费医疗管理规定给予报销。时间最长不得超过三个月。 （十二）患有三种特殊病的患者，自确诊后由单位携带有关证明，及时到区公费医疗办公室