病历书写培训课件.pptxVIP

苏楚秋;病历概念; 病历的意义;从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师 业务水平的重要途径 ;一、 病历书写的要求;基 本 要 求; 日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2007-5-8， 就不能写成分数07.8/5? ;入院病历书写内容;一、主诉的书写; 主诉的基本要求： 1、主诉要精练准确：症状不能太多，用一、二句话加以概括，２０个字左右，注明主诉自发病到就诊的时间，如“高热咽痛两天”。 2、主诉多于一项时，则按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间，如：“发热、咳嗽３天，伴右侧胸痛２天”。“反复咳嗽、咳痰20年，气促2年，加重伴下肢水肿7天”。 3、尽可能用病人自己描述的症状，而不是医师对患者的诊断用语（不用病名），如：不用“患糖尿病１年”而用“口渴、多饮、多尿、消瘦１年”，病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难” 。不用俚语俗词，而要使用通用语言。如：不用“拉肚子”，而用腹泻，不用“心跳”，而用心悸。 4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写。不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写