医疗与护理__文件记录.pptVIP

13.属于长期医嘱的是（ ） 　 A.一级护理 B.空腹血糖 C.X线胸片 D. 安痛定 2ml im st D 通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管的方法及要求，特别是出入量的记录、特别护理单的记录以及病室报告的书写。 1.简述医疗文件的重要意义。 2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 3.为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？ Thank you ! 知识回顾Knowledge Review 护理文书的管理 「管理要求」 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专职人员保管。 放置位置 病 历 夹 病 历 车 病案室 「管理要求」 『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单（按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历 『出院（转院、死亡）病历排列顺序』 1、住院病历首页 2、出院或死亡记录 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 6、会诊记录 7、检验和检查报告 8、护理记录单 9、医嘱单（按时间顺排） 10、长期医嘱执行单 11、体温单（按时间顺排） 12、门诊病历交还患者 第二节 医疗与护理文件的书写 体温单 医嘱单 特护记录 病室报告 护理病案 一、体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况： 记录患者出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等情况 记录大便、小便、出入量、血压、体重等情况 住院期间排列在病历最前面 眉栏填写 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止 40～42℃之间的填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它： 二、医 嘱 单 医嘱的内容 医嘱的种类 医嘱的处理 医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） 医嘱的种类 【长期医嘱】 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护理、饮食等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。 【临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。 医 嘱 的 处 理 处理的原则 处理方法 注意事项 医嘱的处理的处理原则 先执行，后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者签全名 医嘱的处理方法 处理方法 长期医嘱 抄至各执行单，并在医嘱本上划红√；将医嘱本的长期医嘱转抄长期医嘱单上，并划蓝√；转抄的长期医嘱，执行后在临时医嘱上记录时间并签字。 临时医嘱 先执行后在医嘱本上打铅笔√；转抄至病案的临时医嘱单，在医嘱本上划蓝√。临时备用医嘱，等患者需要时执行。 停止医嘱 先在相应的执行单