青海油田711高空坠落事故案例2.ppt

死者：陈伟，男，36岁，江西省吉安市永新县人，1990年11月参加工作，技能等级中级工，持有有效电工作业特种作业证，一直从事外线电工作业。 汇报结束 谢谢各位领导！ * 中国石油 华北油田公司“安全经验分享”活动 宣讲报告 （案例分析之2：青海油田公司“7.11”高处坠落事故案例） 2009年2月 中国石油 2008年，青海油田公司供水供电公司花土沟35KV线路出线改造项目，主要是将原老六仟电站的35KV馈出线改由新六仟和燃机电站馈出，待电力负荷调整到位后停用原老六仟电站。 前 言 中国石油 2008年7月11日，供电车间按工作计划 对尕北线路进行调整改造。 当日 8时30分上班，车间主任李建忠安排外线班班长石伟杰，对尕北线路出线改造项目当日作业内容,要求做好施工准备。 8 时40分班长石伟杰召开班前会议进行工作安排，并要求作业人员上杆前对调整线路设施进行检查，注意施工安全。 13时20分陈伟等6人到达作业现场，班长石伟杰安排陈伟、张庆华、唐医名三人负责只拆除尕北线路3＃铁塔的避雷线和导线(未安排拆除铁塔) 一、事故经过 中国石油 陈伟携带工具及保险带到达3＃铁塔检查拉线后，在现场监护人员没有到位的情况下随即登塔，当登到3＃铁塔一半时，张庆华到达3＃铁塔处进行监护 陈伟登到塔顶系好保险带即开始作业，在拆除断开3＃铁塔避雷线的瞬间，铁塔失去平衡倾倒落地，陈伟随铁塔一起坠落至地面 其他同事见状迅速跑到倾倒落地铁塔前，用电工刀割开陈伟所系的保险带，对陈伟进行抢救并用车辆送往油田花土沟职工医院，经抢救无效死亡 一、事故经过 中国石油 事故现场情况 二、人员伤亡及事故现场情况 中国石油 三、事故原因分析 尕北35kv线路于1980年初架设投产，其中3＃铁塔设计为半球形无固定基座锥形铁塔，应由四组拉线固定； 1、直接原因 中国石油 三、事故原因分析 而现场3＃铁塔实际仅有三组拉线安装在塔基的外角一侧1800范围内固定，缺少1组内角拉线固定；如图所示： 中国石油 三、事故原因分析 所以，3＃铁塔靠三组拉线与5＃门型水泥杆架的避雷线以及与2＃直角锥形铁塔之间的避雷线、导线保持平衡，当3＃铁塔与5＃门型水泥杆架的避雷线拆除断开瞬间，就造成3＃铁塔失去平衡倾倒落地。这是导致此起事故发生的直接原因。 中国石油 三、事故原因分析 2008年5月15日，供水供电公司下发《关于加强工程项目安全质量管理的通知》，虽然，明确了项目总负责、现场总负责、技术总负责、安全总负责人，并对该项目实施做出安排和要求。但是，该公司没有做过细的工作，没有用原设计图纸和现场工况进行核对，误认为现场工况与原设计情况没有变化。从而，导致对具体的作业对象和环境存在的风险识别不全面，埋下了事故的隐患。 2、间接原因 中国石油 三、事故原因分析 同时，在作业前对3＃铁塔的基本状况没有进行认真检查和风险评估。作业人员素质低，未识别到缺少1组内角拉线，缺乏对铁塔受力状况的影响和潜在风险的分析。 中国石油 三、事故原因分析 3、管理原因 （ 1）供电车间未认真执行HSE管理制度，对作业风险识别和评估不全面。《作业计划书》中“消控措施和安全技术措施”缺乏针对性及操作性，只注重常规性的电击和高处坠落等作业风险的防控，而忽视了作业过程中存在的机械性风险识别，对铁塔在长期缺少1组内角拉线而处于稳定的情况下，因导线和避雷线拆除后受力情况发生变化，可能造成铁塔倾倒的危险缺乏认识，导致现场作业人员误认为登塔作业是安全的。 （ 2）供电车间没有制定现场施工项目的《岗位作业操作卡》。向作业人员进行安全教育和技术方案交底不细致，安全生产责任落实不到位。 中国石油 四、事故责任认定及处理 供电车间员工陈某在登塔杆前没有对3＃铁塔拉线及避雷线受力情况进行认真检查分析，对铁塔缺少内角拉线而存在的潜在风险识别不全面，在另外两名作业人员还没有到位的情况下，擅自登塔拆除避雷线，对此起事故的发生负直接责任。 供电车间外线班班长石某，作为施工现场直接负责人，作业前对作业风险识别、评估不全面，致使施工组织安排不具体，对现场作业技术交底不明确。对此起事故的发生负主要责任，给予记过处分，并进行罚款处理。 中国石油 四、事故责任认定及处理 供电车间主任、教导员李某，作为施工现场总负责人，作业前制定的《施工作业计划书》不具体，施工组织、安排及协调不到位，对现场作业风险识别要求不严，重视程度不够，只做了一般性安全要求。对此起事故的发生负直接领导责任，给予撒职处分，并扣减年度业绩兑现奖金。 供水供电公司分管生产并主管安全生产工作的副经理、安全总监薛某，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，并扣减年度业绩兑现奖金； 供水供电公司经理李某、党委书记付某