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第一部分 科室医院感染管理小组及相关要求 一、科室医院感染管理小组成员名单 二、科室医院感染管理小组职责 三、医院感染管理量化考核目标 四、科室医院感染管理年度工作计划 一、科室医院感染管理小组成员名单 科主任 护士长 监控医生 监控护士 备注 （小组成员更换时间） 战淑慧 赵丽萍 张巍巍 （1月28日更换） 注：人员需相对固定，必须变动时应向医院感染管理科提出申请，经培训合格后，做好交接班工作，并及时记录更换人员名单和更换时间。 二、科室医院感染管理小组职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作，在医院感染管理科的指导下，结合本科室医院感染的特点，制定医院感染管理与消毒隔离制度和年度工作计划，并组织实施。 2.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 3.配合医院感染管理科进行本病区医院感染病例的监测，督促科室医生及时（24小时内）处理监控系统预警信息并网报“医院感染病例”；发现有医院感染流行趋势时及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 4.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。 5.每月对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查，及时发现医院感染隐患，并进行原因分析、改进，在《医院感染管理手册》中做好相关记录。 6.负责本科室医院感染预防与控制知识的培训与考核；向本科员工传达感控相关信息，通过已有途径进行感染控制的沟通交流。 7.负责对卫生员、配膳员、患者、陪护者、探视者等人员的医院感染预防与控制相关规定的宣讲工作。 8.负责监督本科室手卫生、无菌技术操作、职业暴露处理、消毒隔离、标准预防、医疗废物分类处置、环境保洁等各项医院感染防控措施的落实，提供指导。 9.每季度至少召开一次医院感染管理工作会议，对近期医院感染管理工作进行分析、总结，对存在问题提出整改措施。 10.接受医院或上级主管部门对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。 三、医院感染管理量化考核目标（供参考选择) 指 标 目标值（%） 医院感染发病（例次）率 3% 医院感染现患率调查实查率 100% 医院感染漏报率 ≤10% 治疗应用非限制性抗菌药物的微生物标本送检率 ≤30% 治疗应用限制性抗菌药物微生物标本送检率 ≤50% 治疗应用特殊性抗菌药物微生物标本送检率 ≤80% 清洁手术切口感染率 ≤0.5% 医务人员手卫生知晓率 100% 洗手方法正确率 ≥70% 医院感染暴发报告、处置流程知晓率 100% 血源性病原体职业暴露处置流程知晓率 100% 四、科室医院感染管理与消毒隔离制度 一、医务人员上班时衣帽整洁，不留长甲、不戴手饰，操作时戴口罩；参加院部会议、就餐、到行政楼进行工作联系时应脱去工作服，进入传染病区应穿隔离衣裤，换鞋帽戴口罩。 二、严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜， 标识明显。 三、严格执行无菌技术操作规程及手卫生规范。 四、根据物品污染后导致感染的风险高低选择不同的消毒灭菌方法。侵入性诊疗用物(器材、器械)均做到一人一用一灭菌；连续使用的氧气湿化瓶、各种螺纹管、储液瓶等一人一用一消毒；血压计袖带、听诊器等诊疗用品，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。 五、注射、治疗时铺无菌盘，并注明有效时间，其效期为4h；抽出的药液不得超过2h；开启的无菌溶液须在2h内使用；各种溶酶不得超过24h，注明开启时间并按无菌原则保管。 六、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。小容量原装碘伏使用期限不超过7天。独立包装的灭菌物品(棉球、棉签、纱布、敷贴)一经打开， 保存时间不应超过24h。 七、地面、物表无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。感染高风险部门（手术室、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊科等）的地面与物表，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒。每日空气消毒1次并做好记录，按规定进行环境卫生学监测。 八、不同区域清洁用具(拖布、抹布等)颜色标识，定点放置，分区使用。 九、床单元表面每天清洁，遇污染及时消毒；患者出院时终末消毒。直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换，住院时间长时每周更换；遇污染应及时更换。间接接触患者的被芯、枕芯、病床隔帘等，应半年清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。 十、传染病人出院、转院及病人死亡后，床单位或病房按病种进行终末消毒处理并登记。 小组成员签名： 注： = 1 \* GB2