居民健康状况与卫生服务调查表.docVIP

问卷编号 国家科技支撑计划项目 （2008BAI65B01） 居民健康状况与卫生服务调查表 家庭地址： 乡镇（街道） 村（居委会） 联系电话： 调查日期：2010年 月 日 调查员签名： 萧山区衙前镇卫生院 浙江医学高等专科学校 2010年7月 填写说明 非常感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间接受我们的调查。作为国家科技支撑计划研究内容的一部分，本调查问卷是为了研究小康型乡镇的功能定位和科室设置而设计的，掌握农村居民健康状况，卫生服务需要、需求和利用变化的规律和影响因素，可以推动乡镇卫生院的建设和发展，以便更好为广大老百姓提供有针对性的卫生服务。您认真和真实的回答将对我们的研究起到至关重要的作用。此次调查纯属学术研究，问卷采取匿名的方式，请您不必有任何顾虑。 在填表时，请您仔细阅读填写说明： （1）调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。 （2）请在每一个问题后最适合自己情况的答案号码上划圈，或者在 处填上适当的内容。 （3）本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。 （4）调查的问题原则上要求被调查者本人回答。 （5）问题没有对错之分