管道安装工程质量评定表精.docVIP

河津市2012年中央财政追加小型农田水利设施建设项目 单元工程施工质量报验单 （ ） 合同名称： 合同编号： 致： 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附件： 单元工程质量评定表 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （核验意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 6 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各2份。 河津市2012年中央财政追加小型农田水利设施建设项目 管道隐蔽工程检查记录 工程名称 建设单位 单位工程名称 施工单位 分部工程名称 单元工程名称 隐蔽部位 设计图号 管道材质 聚乙烯（PE） 规格 1.0Mpa 隐 蔽 内 容 位 置 正 确 标高、坡度、坡向 符合设计要求 基座、支架 接口、接头材料 具有出厂合格证 防腐措施 保温措施 灌水、试压结果 满足设计要求 管洞处理 无管洞 渗水量试验结果 无渗水 管基处理情况 合 格 说明或简图： 管沟开挖下宽0.7m×上宽1.2m×深1.6m，管材具有出厂合格证、自检合格证，管沟开挖尺寸及管材符合设计及规范要求，管道安装合格后进行了打压试验，达到试验指标后利用开挖土进行分层回填夯实，以上项目检查合格。 建设 （监理） 单位 年 月 日 施 工 单 位 年 月 日 河津市20