濮阳市华龙区城镇职工重症慢性病复审表.docVIP

濮阳市华龙区城镇职工重症慢性病复审表 单位（签章）： 姓 名 性别 年龄 照 片 自选定医院 在职（退休） 医保卡号 就医证号 申请鉴定病种：（请在编号上打√） ⑴慢性肾功能不全；⑵器官、骨髓移植术后；⑶恶性肿瘤；⑷糖尿病并发症；⑸脑血管意外后遗症；⑹慢性阻塞性肺疾病；⑺再生障碍性贫血；⑻肝硬化；⑼慢性心力衰竭；⑽类风湿性关节炎；⑾精神类疾病；⑿系统性红斑狼疮；⒀结核病；⒁心脏瓣膜置换、搭桥，体内支架置放术后；⒂强直性脊柱炎；⒃干燥综合症；⒄混合性结缔组织病；⒅重症肌无力；⒆帕金森病；(20)血友病 治疗情况： 申请人签名： 年 月 日 提供病史资料名称：（1年内的检查报告单、诊断证明等） 审核意见： 审核人： 联系电话：