《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南(第三版)》(2017)要点.docVIP

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点 ? 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 表1??深静脉血栓形成的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏?/?先天性异常纤维蛋白原血症?/?高同型半胱氨酸血症?/?抗心磷脂抗体阳性?/?纤溶酶原激活物抑制剂过多?/?凝血酶原20210基因变异?/?Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高?/?蛋白C缺乏?/?V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) /?纤溶酶原缺乏?/?异常纤溶酶原血症?/?蛋白S缺乏?/?Ⅻ因子缺乏 ????表2??深静脉血栓形成的继发性危险因素 髂静脉压迫综合征?/?损伤/骨折?/?脑卒中、瘫痪或长期卧床?/?高龄?/?中心静脉留置导管?/?下肢静脉功能不全?/?吸烟?/?妊娠/产后?/?Crohn病?/?肾病综合征?/?血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /?血小板异常?/?手术与制动?/?长期使用雌激素?/?恶性肿瘤尧化疗患者?/?肥胖?/?心、肺功能衰竭?/?长时间乘坐交通工具?/?口服避孕药?/?狼疮抗凝物?/?人工血管或血管腔内移植物?/?VTE病史?/?重症感染 二、临床表现 根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT 包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。 严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。 三、诊断 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 （一）辅助检查 1.?血浆D-二聚体测定：???D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。 2.?彩色多普勒超声检查：???灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（90%），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。 3. CT静脉成像：???主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。 4.?核磁静脉成像：???能准确显示髂、股、腘静脉血栓。 5.?静脉造影????准确性高，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。目前，临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。 （二）临床可能性评估和诊断流程 1. DVT的临床可能性评估：件下肢DVT诊断的临床特征评分（表3）。临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。 2. DVT诊断流程：见图1。 推荐：??对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。 四、治疗 （一）?DVT的早期治疗 1.?抗凝????抗凝是DVT的基本治疗。可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝