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卫生许可证年检申请书 单位名称 经营性质 法人/负责人 联系电话 地 址 类别 许可项目 量化级别 申 报 材 料 1、年检申请表 2、法人身份证明 3、卫生许可证 4、从业人员健康证及培训证原件（复印件） 5、营业执照（复印件） 6、年度监测报告 原卫生许可证号 有效期限 年 月 日 至 年 月 日 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督员： 经办监督员意见 卫生监督人员： 年 月 日 科长意见 科长 年 月 日 分管副所长意见 副所长 ______年 __月_ _日 所长意见 所长 _____年__ 月__ 日 卫生监督机构年审意见 年审日期 年 月 日 样品检测： 　审核人（签章）： 发证人： 日期： 　签收人： 日期 卫生许可证年检申请书（示范文本） 单位名称 ＸＸＸ餐厅 经营性质 个体 法人/负责人 张 Ｘ X 联系电话 1390955XＸXＸ 地 址 吴忠市利通街ＸX号 类别 餐饮业 许可项目 餐馆：主食、热菜、凉菜 量化级别 B 申 报 材 料 1、年检申请表 2、法人身份证明 3、卫生许可证 4、从业人员健康证及培训证原件（复印件） 5、营业执照（复印件） 6、年度监测报告 卫生许可证号 宁卫食字（2007）640300-1000ＸX 有效期限 2007年 10 月 24 日至 2011 年 收到申请书日期 2008 年10 月 11 日 卫生监督员： 经办监督员意见： 符合年检条件，同意年检。 卫生监督人员：李XＸ 　 王XＸ 2008年 10 月 13 日 科长意见 　　　　　　 科长 年 月 日 分管副所长意见 副所长 ______年__ 月 __日 所长意见 所长 ____ _年__ 月__ 日 卫生监督机构年审意见 _____ 年 月 日 样品检测： 餐具样X份， 肉样 X份 审核人（签章）： 发证人：张XＸ　日期：２００８.１０.１４ 签收人：马XＸ日期：２００８.１０.１４ 填表须知 ：1、填写申请书一律使用蓝色或黑色签字笔；2、单位名称要以工商部门核准的名称为主，否则出现问题自负；3、单位地址要填写具体的地址。如街道名称、门牌号，没有门牌号的表明附近的标志性建筑物。