万泰商业银行-凯基银行.doc

PAGE PAGE 1 凱基商業銀行 小規模營利事業簡易資料表 企業名稱： 地 址： 電 話： （本表以在金融機構總授信金額新台幣六百萬元以 下；或一千五百萬元以下且具有十足擔保者適用） LM005 106/09 單位：新台幣千元 營利事業名稱 營利事業統一編號 負責人姓名 身分證統一編號 營業所在地 電話： E-mail/網址 傳真： 資本額 設立日期 組織型態 □股份有限公司 □有限公司 □合夥 □獨資 □其他， 營業項目 主要產品 主要出資人 職 稱 姓 名 出生年月日 學 經 歷 其 他 投 資 事 業 員工狀況：目前員工人數共 名（家族從業人員 名，職員 名，其他 名） 營業場地：面積 坪， □自有 □租用，每月租金 。 不動產 項目 座落所在地 區段、地址 地號 建號 地目 構造 持分 面積 （坪/㎡） 使用分區 主要用途 時價 他項權利 註：檢附所有權狀影本或謄本。 動產 名 稱 摘 要 數量 現值 所有權人 他項權利 最近一年營業概況 主要商品名稱 銷量 金額 主要商品名稱 銷量 金 額 月平均進貨金額 ，購貨方式：□現金 ﹪□期票 ﹪□其他 ﹪，購貨至交款期間 天。 月平均銷售金額 ，銷售方式：□現金 ﹪□期票 ﹪□其他 ﹪，銷售至收款期間 天。 最近三年繳納營業稅： 年 ， 年 ， 年 ，目前每月應繳納 。 單位：新台幣千元 銀行往來 銀 行 名稱 存款（ 年 月 日） 借款（ 年 月 日） 種 類 帳 號 餘額 種類 額度 餘 額 財 務 資料 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 資產 負債及資本 損益概況 現金及存款 短期借款 營業收入 應收帳款及票據 應付帳款及票據 （－）營業成本 存貨 其他負債 （－）營業費用 固定資產 資本主往來 （合夥人往來） （＋）營業外收入 其他資產 資本 （－）營業外支出 資產總額 負債及資本總額 本期損益 本表另檢送下列附件： □登記證照影本 □公司／商業登記證明文件（例如主管機關核准公司／商業登記之核准函影本等），或經銀行至『經濟部商工登記資料系統（.tw/index.jsp）查詢公司或商業登記』，並向『財政部稅務入口網站（.tw//公示資料查詢//營業登記資料公示查詢）查詢稅籍登記』後，列印查詢結果備查。 □合夥契約影本（或股東名簿影本） □個人資料表：□獨資資本主 □合夥事業合夥人 份 □保證人 份 □最近三年加蓋稅捐機關收件章之申報所得稅報表或印有稅捐機關收件章戳記之網路申報所得稅報表。（每月營業額不超過新台幣二十萬元之小規模營業人或依其他法令規定得免辦所得稅結算申報者，不須徵提本項資料，且免填具上開財務資料表，但需提供收支證明資料。） □最近一年繳納營業稅收據影本 □其 他（或說明） 1. 以上各項資料及隨表所檢送之附件均係按實填列。 2.茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經金融監督管理委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定