感染症食中毒疑い发生状况连络票.docVIP

（別紙２） （別紙２） 　　「神戸モデルー早期探知地域連携システムー」 感染症（インフルエンザ含む）?食中毒　疑い発生状況連絡票 連絡日時　　　年　　　月　　　日　　　時 施 設 名 （代表者名） （　　　　　　　　　　　　　　　） 電話番号 －　　　　－ 住　　所 ＦＡＸ番号 －　　　　－ 連絡者氏名 嘱託医名 （連 絡 先） （ 　 －　　　 －　　　　） 入所?利用者数 名 職　員　数 名 ＊感染拡大防止のため、早期に情報を伝えていただく連絡票です。状況がわかり次第、連絡をお願いします 連絡理由 感染症?食中毒、又はそれらが疑われる者