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第1章 基础护理知识和技能 护理程序的概念 护理程序的理论基础来源为系统论，人的基本需要层次论、信息交流论、解决问题论。系统论组成了护理程序的结构框架；人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础； 护理程序的步骤 资料的类型：主观资料━━━即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到、听到、想到的描述。是通过交谈获得的资料，也包括亲属的代诉。客观资料━━━通过观察、体检、仪器检查或实验室检查获得的资料，如血压、黄疸、体温等。（学会区分） 第1章 基础护理知识和技能 护理诊断的陈述方式：护理诊断主要有以下3中陈述方式。 三部分陈述（PSE）：多用于现存的护理诊断，即PES公式。 P――问题（problem），即护理诊断的名称。 E――病因（etiology），即相关因素，多用“ 与……有关”来陈述。 S――症状和体征（symptoms and signs），也包括实验室、器械检查结果。 认定优先次序 排序原则：a.先解决直接危及生命的问题。b.先解决低层次需要，再解决高层次需要。c. 在不违反原则的前提下，先解决病人认为最重要的问题。d. 先解决现存的问题，但不忽视潜在的、有危险性的问题。 第1章 基础护理知识和技能 3． 护理记录单 记录病人健康状况和护理措施实施情况，采用PIO记录方式。P（problem）：病人的健康问题；I（intervention）：针对健康问题采取的护理措施；O（outcome）：护理效果。 2． 脉搏 常见异常脉如下。 （1）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力，见于主动脉瓣关闭不全。 （2）交替脉：脉搏一强一弱，交替出现，但节律正常。是由于左心室收缩力强弱不定所致，是左心室衰竭的重要体征。 （3）奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉，是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。见于心包积液和缩窄性心包炎。 （4）不整脉：脉搏不规则地搏动，称不整脉，见于心律失常病人。若脉率小于心率，称为绌脉，见于房颤。 第1章 基础护理知识和技能 3. 呼吸 （1）常见异常呼吸气味 ①烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒病人。 ②肝腥味：见于肝性脑病病人。 尿臭味：见于慢性肾衰竭、尿毒症病人。 刺激性大蒜味：见于有机磷农药中毒病人。 恶臭味：为厌氧菌感染，见于支气管扩张或肺脓肿病人。 第1章 基础护理知识和技能 呼吸深度改变：严重的代谢性酸中毒时，呼吸深度大而稍快，称为酸中毒深大呼吸 吸道阻塞、肺气肿、呼，吸衰竭的病人。 呼吸节律改变：潮式呼吸。其形式是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，继之暂停，周而复始。是由于呼吸中枢轻度抑制所致的。间听呼吸，又称Biots 呼吸，其形式是呼吸次数明显减少，且隔一段时间，即有呼吸暂停数秒，随后又重复上述、节律。是由于呼吸中枢重度抑制所致的。两者都是病情危急的体征。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒（如糖尿病中毒、巴比妥类中毒）等。 4． 血压 正常血压值为收缩压＜18.7kPa(140mmHg),舒张压＜12kPa(90mmHg). 血压值单位的换算; 1kPa=7.5mmHg, 1mmHg=0.1333kPa. 第1章 基础护理知识和技能 6． 面容和表情 常见的病态面容和表情有以下几种。 （1）急性病容病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促等。见于急性感染性疾病人。 （2）慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡。见于慢性消耗性疾病病人。 （3）病危密码：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，大汗淋漓。见于严重脱水、大出血、休克等病人。 （4）二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。 （5）甲状腺功能亢进症面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、①情绪激动易怒。 （6）满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和耄毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。 （7）肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧觀部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。 第1章 基础护理知识和技能 肺和胸膜叩诊：正常的人肺部叩诊为清音，实质脏器叩诊为实音，肺部与肝、心等实质脏器重叠部分叩诊为辅音，左侧第5～6肋间隙以下为胃泡鼓音区；病理情况下，双肺叩诊过清音见于肺气肿。正常情况下，肺尖的宽度是5cm,肺下界的移动范围是6～8cm。 视诊 心尖搏动：正常成人心尖冲动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5～1.0cm处。 颈静脉怒张：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。肝-颈静脉反流征;用手按压被检者肝区，颈静脉充盈 更明显，称为肝-颈静脉反流征阳性，是右心功能不全的重要征