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土石方回填报验申请表 工程名称：黔西上马安置区建设工程编号 工程名称：黔西上马安置区建设工程 编号: 致：广东国建工程项目管理有限公司 我单位承建的黔西上马安置区建设工程，现已完成土石方回填第 单 元第 层的工作,现上报该工程的报验申请表，请予以审查和检验。 附：1、工程定位测量记录 2、 土石方回填分层断面图 3、 水准原始记录 4、 土石方回填工程检验批质量验收记录表 5、 隐蔽工程检查记录 6、 施工试验记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日 审查意见： 项冃监理机构: 总/专业监理工程师: 日期： 年 月 日 土石方回填工程检验批质量验收记录表 GB50202-20 □□ 单位（子单位）工程名称 黔西上马安置区建设工程 分部（了分部）工程名称 验收部位 施工单位 中国水利水电第九工程局有限公司黔西上马安置区建设工程项目部 项目经理 施工执行标准名称及编号 GB50202-2002 施T?质最验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 项目 允许偏差或允许值（mm） S □ 挖方场 地平整 管 沟 □ 地 （路） 面基 层 □ 人工 □ 机械 □ 主 控 项 n 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50 2 分层压实系数 设计要求 般 项 目 1 回填土料 设计耍求 2 分层厚度及含水量 设计要求 3 表面平整度 20 20 30 20 20 丿施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项冃专业质量检査员： 年刀 LI 监理（建设）单位验收结 论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日  隐蔽工程检查记录表 C5-1 编号 工程名称 黔西县上马安置区建设工程 隐检项目 土石方回填 隐检日期 年 月 日 隐检部位 隐检依据：施工图号 变更/洽商（编号 主要材料名称及规格/型号： ，设计 ）及有关国家现行标准等。 隐检内容： 土石方回填丽已清魁垃圾等杂物； 填石材料符合设计要求； 无积水; 填筑厚度：松铺厚度、压实后平均厚度； 5 ?含水量; 压实度； 平整度、高程 申报人： 检查意见： 检查结论： 口同意隐蔽 U不同意，修改后进行复杏。 复查结论： 复查结论： 复查时间： 年 月 日 签 字 栏 建设（监理）单位 施工单位 右业技术负责人 专业质检员 专业工长 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 施工试验记录（通用） 表C6?l 编号 试验编号 委托编号 工程名称及 施工部位 试验LI期 年 月 口 规格、材质 试验项目: 试验内容： 结论： 批准 审核 试验 实验单位 报告日期 年 月曰  工程定位测量记录 表C3?l 编号 工程名称 委托单位 图纸编号 施测日期 年 月 H 平而处标依据 复测R期 年 月 H 高程依据 使用仪器 允许误差 仪器校验H期 年 月 日 定位抄测示意图： 复测结果： 签 字 栏 建设（监理）单位 施工（测量）单位 测量人员 岗位证书号 专业技术负责人 测量负责人 复测人 施测人  水准原始记录 测点 后视 视线高 前视 松铺前高程 松铺后高程 碾压后高程 备注 校对者: 观测者: 持尺者: FI期: