病历书写规范和管理制度备课讲稿.pptxVIP

病历书写规范和管理制度 2018-9-12总则⑴为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。⑵病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。⑶病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。⑷病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。病历书写基本要求⑸每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。⑹简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。⑺记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。⑻诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。⑼病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻（X时X分）。记录结束后，书写人应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。病历书写基本要求⑽因抢救急危