病历书写规范幻灯片教学文案.ppt

住院病历书写规范及评价标准;;存在问题;归档 顺序 ;病案首页 5分;;检查内容;检查内容;常见错误;常见错误;现病史 5分;举例;常见问题;规定;既往史 3分;体格 检查 5分;规定;常见问题;不规范体检描述;正确描述;检查内容;常见问题;;首次病程记录格式;案例;;;举例2; 3、体格检查：T36.5 P72次/分 R18次/分 BP120/75mmHg 精神差，皮肤巩膜黄染，颈胸部可见2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。 4、辅助检查：肝功能：TBIL171umoL/L ALT485U/L,HBsAg阳性 中医辨病依据： 中医鉴别诊断： 西医诊断依据： 1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。 2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。 3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣 4、肝功能严重异常。 西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划： ;举例3;常 见 问 题 1、无辨病，只记录辩证。 2、辩证照搬书本，未结合患者特点分析进行辨病、辩证。 3、未在8小时内完成 ;;常见问题;规定;格式;副主任医师查房举例;副主任医师查房举例;副主任医师查房举例;副主任医师查房举例;