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道路危险货物运输企业质量信誉考核申请表 填报单位： 日期： 年 月 日 基本情况 单位名称 地址 法人代表姓名 电话 负责人姓名 电话 危险货物运输 经营许可范围 危货车数量 （辆） 从业人员数量 （辆） 分公司基本情况： 分公司名称 分公司所在地 分公司车辆数 从业人员数量 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 服务质量 无投诉 有投诉 投诉人 投诉内容 投诉方式 车牌号 责任人 受理机关 爆光媒体名称 查处情况 是否发生特大恶 性服务质量事件 未发生 发生 财产损失 （万元） 是否造成严重人身伤害 爆光媒体名称 是否受到行业管理部门通报批评 安全管理 安全管理制度 各项安全管理制度和应急救援预案是否建立健全。 安全管理机构 安全生产管理领导机构、安全管理机构和应急救援机构是否完善 是否按许可范围开展经营业务。 企业车辆未统一实行调度和运行管理和填写车辆调度、运行台账。 是否对GPS实行适时监控和记录 是否定期召开安全会议，做好安全会议记录 是否定期组织培训与教育，做好记录。 是否定期进行安全监督检查，做好安全监督检查记录。 是否认真落实各项岗位责任制 是否有从业人员无证上岗 是否建立从业人员基本情况登记台账。 从业人员是否认真遵守操作规程。 所有车辆是否按期进行二级维护和参加等级评定 罐式车辆《检验合格证》或《使用登记证》是否在有效期内。 是否安装标志灯牌，配备相应的设施、设备、防护用品，消防器材。 车辆是否在具有危险品运输车辆维修资质的维修企业进行维修，并定期进行维护。 是否建立道路危险货物运输基本情况登记台帐。 是否建立规范完整的车辆技术档案。 是否建立货运车辆交通责任事故登记表。 责任事故 无交通事故 发生交通事故 事故时间 地点 驾驶员姓名 死亡人数 车牌号 事故责任认定 是否发生特大 恶性污染事故 未发生 发生 经济损失 （万元） 污染至死亡人数 （人） 人群中毒人数 （人） 环境是否受到严重污染 人民生活正常化是否受到影响 违章经营 无违章经营行为 有违章经营行为 违章日期 地点 车牌号 责任人 违章事实 查处机关 行政处 罚决定 社会责任 承运人责任险 应投保车辆数 （辆） 按规定投保车辆数 （辆） 指令性运输 下达运输任务部门 投放车辆数 （辆） 是否符合要求 企业管理 是否发生影响 社会稳定事件 未发生 已发生 发生时间 参加人数 （人） 原因 上访部门 事件经过 事件影响 处理情况 是否建立质量信誉档案 企业从业人员服装是否统一 车辆是否统一标识、外观 是否获得省部级以上荣誉称号 营运车辆是否 100%安装GPS GPS是否全部有效使用 备注：1、本表由危货运输经营企业申请质量信誉考核时填写，每年度进行质量信誉考核时，认真如实填写后交道路运输管理机构，并提交如相关投诉记录及附件，特大恶性服务质量事件记录及附件，交通事故记录及附件，特大恶性污染事故记录及附件，违章经营记录及附件，发生影响社会稳定事件记录及附件，获得省部级以上文明称号附件资料等道路运输管理机构要求的其他附件资料。2、如部分项目不够填写时，可另附页。 道路货物运输企业质量信誉考核申请表 填报单位： 日期： 年 月 日 基本情况 单位名称 地址 法人代表姓名 电话 负责人姓名 电话 货物运输经 营许可范围 货车数量 辆 从业人员数量 辆 分公司基本情况： 分公司名称 分公司所在地 分公司车辆数 从业人员数量 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 服务质量 无投诉 有投诉 投诉人 投诉内容 投诉方式 车牌号 责任人 受理机关 爆光媒体名称 查处情况 是否发生特大恶 性服务质量事件 未发生 发生 财产损失 （万元） 是否造成严重人身伤害 爆光媒体名称 是否受到行业管理部门通报批评 安全管理 安全管理制度 各项安全管理制度和应急救援预案是否建立健全。 安全管理机构 是否健全安全生产管理领导机构、安全管理机构和人员 企业经营管理 是否按许可范围开展经营业务。 是否定期召开安全会议，做好安全会议记录 是否定期进行安全监督检查，做好安全监督检查记录。 从业人员管理 是否有驾驶人员无证上岗 是否建立驾驶人员基本情况登记台账。 是否认真遵守操作规程。 车辆管理 所有车辆是否按期进行二级维护和参加等级评定 是否建立道路货物运输车辆基本情况登记台帐 是否建立规范完整的车辆技术档案。 是