四川省妇幼保健院二级标准2011临床检验.docVIP

四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年） （临床管理——临床检验） 总分：72分 评审机构： 扣 分： 得 分： 评审专家： 评审时间： 四川省卫生厅制表 得 分 统 计 评审内容 分值（分） 扣分（分） 实得分（分） 一、医疗质量管理 （二）环节质量 9．临床检验 45 10．输血管理 17 11．病理管理 10 合计 72 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 一、医疗质量管理（500分） （二）环节质量（370分） 9.检验管理。（45分） （1）严格执行卫生部颁布《医疗机构临床实验室管理办法》等有关法规、标准（5.5分） （2）临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。（1分） （3）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。（2.0分） （4）分析前质量保证措施（2分）。 （5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。（5.5分） （6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。（2分） （7）遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂。（2分） （8）临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（3分） （9）检验技术水平（12分） （10）检验诊疗指标（10分） 10.输血管理。(17分) （1）执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。（1分） （2）专业技术人员满足业务工作需要，任职资格符合《四川省输血科基本标准》要求。（2分） （3）血液管理。（5.5分） 严格按照《临床输血技术规范》要求制定相关管理制度，并有效执行。 (4)实验室管理。（3.75）分 （5）生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关要求。（2.75分） （6）落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制，参加省级以上室间质评。（2分） 11.病理管理。（10分） （1）执行卫生部2009年《病理科建设与管理指南（试行）》的规定。病理工作能够满足临床工作需要。（2.5分） （2）常规组织技术和特殊染色（1.5）分 （3）病理诊断报告单规范、准确，有审核制度。报告单发出及时。（2.5分） （4）病理档案资料的管理。（1分） （5）病理科实验室布局、设施、设备与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（1.5分） （6）临床病理诊疗效果（1分） 1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目。 2.临床实验室建立各项可行的规章制度和技术规范。重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及危急值处理和记录等制度的建立与执行情况。 3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。 4.对卫生部要求验收准入的实验室（PCR、新筛、细胞遗传等），必须通过有关部门许可后才能开展有关检验工作，操作人员应取得相关检测技术的上岗证。如：PCR实验室、新筛实验室、细胞遗传实验室等。 5.不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。 1.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2.同一医疗机构同一检验项目只能由1个实验室出具报告。 1.提供24小时急诊检验服务，有急诊和危急值处理制度和报告记录 2.常规项目24小时内出报告 1.建立临床标本采集指南：包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，开展的检验项目，生物参考区间等。 2.组织实施临床检验分析前质量保证措施。 1.建立质量管理小组。 2.制定质量管理方案、室内质量控制程序。 3.有全面质量管理与改进制度并有效实施。 4.床旁临床检验项目是否与临床实验室常规临床检验方法进行比对。 5.实验室应当建立并妥善保存质量管理、质量控制记录和开展实验的原始记录，保存期限至少为2年。 6.参加省级或市级室间质量评价活动。 7.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 8.没有质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研