山西公共场所卫生许可申请表.docVIP

2 - 山西省公共场所卫生许可申请表 (样表) 申请单位（公章） xxx旅馆（美容店) 申请日期 xxxx年xx月xx日 山西省长治市郊区卫生和计划生育局填 表 说 明 本申请书由申请单位如实填写，不得涂改，空格处以“无”或“/”。 所提供的材料需要A4纸打印，依次序装订，并逐也加盖申请单位公章或法定代表人印章。 申请单位名称:按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。 经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 地址：市区、县城填写市（县）名、路名、门牌号；农村填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。 应体检培训人数：按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等人数。 申请许可项目：参照《公共场所卫生管理里条例》填写拟许可的项目。 申请人需说明的其他事项：填写需保密的资料等。 申请人所附的材料目录：根据经营方式，在要求提供的资料前的 内划钩，并填写在所提供材料的页码。 申请人延续公共场所卫生许可证时填写原许可证号。 本表一式两份。 申请单位名称 Xxxx旅馆（美容店） 生产经营场所地址 长治市郊区xxxxx 法人代表人/业主 xxxxxx 身份证号码 xxxxxxxxx 负责人 xxxxx 联系电话 xxxxx 邮 编 04600x 经济性质 个体（集体） 总面积m2 xx 总人数 xx 总投资（万元） xx 使用面积m2 xx 应体检培训人数 xx 原许可证号 无 申请许可项目 旅馆、美容店、理发店、 申请人需说明的其他事项： 申请人保证书 本人在填写本申请书前，已阅读过国家有关公共场所卫生法律法规和本申请书的填写说明，本申请书所申报的内容和所附的资料均真实、有效，符合国家有关规范标准和规定，如有不实之处,我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/业主（签字） xx xx 年 xx 月 xx 日 申请人所附材料目录 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）： □ 1、法定代表人或者负责人身份证复印件。 □ 2、房屋所有权或租赁证明。 □ 3、工商局核准名称的证明。 □ 4、卫生管理机构、职责及卫生管理制度。 □ 5、从业人员健康体检和培训合格证明复印件。 □ 6、生产经营场所周围布局图和场所布局图。 □ 7、卫生设施的名称、数量、位置和运行状态一览表。 □ 8、经营产品种类、生产厂家卫生许可证、工商营业执照、产品生产许可证或批准书等相关资料复印件。 □ 9、经营产品卫生检验检测报告。 □ 10、建设项目设计卫生审查和竣工卫生验收许可证。 □ 11、集中空调通风系统卫生管理档案（含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）。□ 12、公共场所卫生许可证需提交以上材料并附复印件。 注：公共场所卫生许可证到期换证需提交：1—9（3除外）的资料并附原件及复印件。 申请单位主管部门意见 （公章） xxxx年 xx月 xx 日 受理时间： 年 月 日 受理编号： 受理人： 公共场所卫生许可证发放审查报告书 经 申请，长治市郊区卫生和计划生育局卫生监督员 （ ） 和 （ ），对该申请单位的 申请材料进行审核和现场卫生监督审查，情况如下（请在以下情况前的□内打“√”）： 资料情况：□符合 □不符合 原因： 现场审核情况： 卫生管理 □符合 □不符合 原因： 2、从业人员人数及体检情况： □符合 □不符合 原因： 3、选址及经营场所： □符合 □不符合 原因： 4、卫生设施： □符合 □不符合 原因： 其他： 审查结论： □ 符合法规法律予以许可 不符合法规法律不予以许可 原